Rapporteurs
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Atteinte oculaireLes signes oculaires sont les plus précoces et les plus constants. La cataracte congénitale présente dans presque 100 % des cas est en règle générale bilatérale et totale, associée à une acuité visuelle faible et un nystagmus. La cataracte est souvent notée dès la naissance ou reconnue très tôt du fait de la déficience visuelle sévère (Dufier et al, 1986). Les formes partielles (nucléaire, zonulaire, polaire postérieure) ainsi qu'un certain degré de microphakie sont possibles. Le type anatomo-clinique de la cataracte n'est que rarement précisé dans les cas rapportés dans la littérature et les avis sont partagés sur l'âge gestationnel de survenue et la cause de la cataracte. Pour certains, le trouble métabolique des acides aminés est à l'origine de la perte de transparence de la lentille. Cette hypothèse est en contradiction avec l'observation rapportée par Dufier et al (1986) qui décrit des anomalies témoignant d'un obstacle à la fermeture de la capsule au pôle postérieur du cristallin (5e semaine de développement embryonnaire). De plus, un métabolisme rénal fœtal anormal ne peut expliquer les anomalies observées au niveau du cristallin. Actuellement, l'hypothèse métabolique est abandonnée au profit d'une anomalie de la migration de l'épithélium cristallin embryonnaire (Loi, 2006). La cataracte congénitale entraîne une déficience visuelle significative chez l'enfant. Le moment de la mise en place du traitement est donc crucial pour le développement visuel de ces enfants. En effet, des expériences réalisées chez le chat et le singe ont montré qu'une pénalisation visuelle de la naissance au 3e mois entraînait des modifications structurelles et fonctionnelles au niveau de la rétine, du corps genouillé latéral et du cortex visuel. Ces modifications durant cette période sont responsables à terme d'une diminution de l'acuité visuelle. Le phénomène est réversible si on lève cette pénalisation durant cette même période. La période de réversibilité ou période critique chez l'homme semble être les quatre premiers mois de vie (Colin, 1996). Une chirurgie précoce est donc à envisager, d'autant que la rétine de ces patients est habituellement bien formée et capable de recevoir des stimulations visuelles (Tripathi et al, 1986). L'aphakie, conséquence de la chirurgie, nécessite le port de lunettes. Malgré cette mesure de correction, l'acuité visuelle est rarement supérieure à 2/10ème. L'implantation de cristallin artificiel chez les enfants n'est pas recommandée du fait de la petite taille et du potentiel de croissance des yeux de ces enfants et à cause de la fréquence de glaucome associé. Ce risque justifie une surveillance ophtalmologique fréquente sous anesthésie générale jusqu'à un âge où la coopération de l'enfant devient possible. Bien que le risque diminue considérablement après la première année, un contrôle régulier est nécessaire à tout âge. En effet, un glaucome bilatéral survient dans 50 % des cas. Il a été exceptionnellement décrit isolé ou unilatéral et dans ce cas associé à une cataracte unilatérale homolatérale. Son type est fonction de sa précocité : glaucome congénital avec buphtalmie ou, au-delà de l'âge de 3 ans, glaucome infantile marqué par une hypertonie oculaire chronique. Les rares examens anatomo-pathologiques effectués montrent qu'il s'agirait d'un glaucome dysgénésique classique, en rapport avec une anomalie de développement du segment antérieur de l'œil portant électivement sur l'angle iridocornéen (Dufier et al, 1986). Cependant, les anomalies de développement du cristallin (microsphérophakie) pourraient être également à l'origine de la dysgénésie de l'angle par un phénomène de traction mécanique (Curtin et al, 1967). Le glaucome infantile est difficile à traiter et en l'absence d'un contrôle correct de la pression intra-oculaire, il peut aboutir à une cécité majorant le handicap du patient. Un traitement médical est rarement suffisant et un traitement chirurgical est souvent nécessaire. D'autres manifestations ophtalmologiques ont été signalées : l'enophtalmie, les "adhérences iridocristalliniennes" évoquant plutôt une origine dysgénésique iridocornéenne que la conséquence d'un processus inflammatoire (Dufier et al, 1986). L'apparition de tissu cicatriciel sur la cornée (chéloïde) survient chez environ 25 % des patients, habituellement après 5 ans. Ces chéloïdes, bilatérales dans la moitié des cas, sont souvent stables et n'interfèrent généralement pas avec la vision centrale. Cependant, elles peuvent à terme gêner une vision correcte en altérant la transparence de la cornée (Charnas and Nussbaum, 1995). Le dépistage et le traitement du strabisme sont fondamentaux pour ne pas aggraver le potentiel visuel de ces enfants. Un nystagmus peut être présent. Il s'agit d'un nystagmus de recherche avec des oscillations au hasard ou des mouvements périodiques. Il n'existe pas de traitement pour le nystagmus si ce n'est le développement et le maintien d'une bonne vision aussi précocement que possible. Classiquement, les femmes conductrices pour le syndrome de Lowe ont des fonctions neurologiques et rénales normales. Elles présentent par contre des opacités punctiformes au niveau du cortex cristallinien sans conséquences sur la vision. L'examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités typiquement petites (de quelques microns à quelques millimètres), de forme irrégulière, de couleur blanc cassé, hyporéfringentes, distribuées autour de l'équateur de façon plus importante à la face antérieure que postérieure. Ces opacités, groupées en agglomérats ou en coin, sont disposées en périphérie plutôt que dans le noyau cristallinien. Leur présence dans les différentes couches du cortex indique la persistance de leur formation même pendant la vie adulte. La distribution des opacités à proximité du noyau suggère une formation très précoce, tandis qu'une distribution plus superficielle témoigne d'une apparition à l'âge adulte (Charnas and Nussbaum, 1995). On notera cependant qu'environ 1 % d'une population non sélectionnée présente des opacités cristalliniennes (Dufier et al, 1986). Toutefois chez les femmes conductrices, leur nombre, et surtout leurs forme et distribution semblent être des critères particulièrement pertinents pour les différencier. Le nombre d'opacités augmente avec l'âge mais il est toujours bien supérieur chez les femmes conductrices par rapport aux femmes témoins du même âge (Cibis et al, 1986). Dans une étude concernant 31 femmes conductrices, Lin et al (1999) rapportent une sensibilité de dépistage global de 97 % et de 100 % en période post-pubertaire, après examen ophtalmologique à la lampe à fente. Cette sensibilité de 100 % a été retrouvée par l'équipe de Röschinger (Röschinger et al, 2000) dans une étude portant sur 14 femmes post-pubères. Chez les femmes conductrices, ces opacités se développeraient indépendamment de la proportion de cellules cristalliniennes ayant inactivé l'allèle OCRL1 normal. Les opacités pourraient être dues à une altération de l'homéostasie du métabolisme cristallinien (Röschinger et al, 2000). Devant la persistance d'un risque même faible de faux négatifs, ce dépistage devrait s'adresser aux femmes en période post-pubertaire. Par ailleurs, moins de 5 % des femmes conductrices présentent également dans la région précapsulaire une cataracte corticale postérieure dense, blanche et centrale. Elle est probablement congénitale et devient cliniquement plus évidente avec l'âge, nécessitant une éventuelle intervention chirurgicale (Charnas and Nussbaum, 1995). La présence d'une cataracte chez les femmes conductrices pourrait s'expliquer par une lyonisation non aléatoire du chromosome X. Les groupes de cellules cristalliniennes portant le gène muté sur le chromosome X actif exprimeraient la pathologie et pourraient devenir opaques avec le temps. L'expression est vraisemblablement variable du fait de l'inactivation au hasard d'un de deux chromosomes X et donc de la proportion de cellules du cristallin ayant inactivé l'allèle OCRL1 normal (Charnas and Nussbaum, 1995). Enfin, l’intervention d’autres gènes ou d'autres facteurs dans les cellules cristalliniennes pourrait être nécessaire (Tripathi et al, 1986). |
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