Appel à candidatures : projets pilotes « accouchement avec séjour hospitalier écourté »
Table des matières
1.Introduction - contexte
L’accord de gouvernement fédéral prévoit des mesures visant à « éviter de longs séjours hospitaliers inutiles, en combinaison avec une offre de formes de soins alternatives moins coûteuses ». Plus concrètement, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique exposait le 28 avril 2015 dans son « Plan d’approche de la Réforme du financement des hôpitaux » qu’il convenait de viser une bonne adéquation et coordination entre les soins ambulants et hospitaliers, et entre les hôpitaux, en raison du nombre croissant de patients atteints de pathologies chroniques : les soins doivent se dérouler de façon plus intégrée et les soins transmuraux doivent être stimulés. Dans le cas d’affections aiguës, une bonne coordination entre les soins hospitaliers et ambulatoires est également primordiale. En guise d’exemple, il était fait référence aux « accouchements avec séjour hospitalier écourté ».
Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé avait déjà indiqué auparavant dans une étude (rapport 232A) de 2014 que, bien qu’en Belgique comme dans la majorité des pays occidentaux les séjours en maternité aient été raccourcis, la durée moyenne d’hospitalisation pour un accouchement sans complication est toujours plus importante que dans d’autres pays : un peu plus de 4 jours , contre 3 jours en moyenne dans les pays de l’OCDE. Selon le KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé), un raccourcissement de la durée de séjour en maternité est encore possible via une réorganisation en profondeur des soins postnatals.
En outre, il y a également la demande de certains groupes professionnels de répartir différemment les tâches de soins et de les attribuer de manières innovantes aux différents groupes professionnels.
Ces différents éléments donnent lieu à l’appel décrit dans le présent document quant à l’introduction de propositions de projet visant des accouchements avec séjour hospitalier écourté.
2.Objectif des projets pilotes
2.1.Objectifs généraux
Le Plan d’approche pour la réforme du financement des hôpitaux prévoit une implémentation prudente et pragmatique de nouveaux modèles d’organisation et de financement des soins hospitaliers. Le but est de tester, en étroite concertation avec le secteur et les entités fédérées, de nouvelles modalités tout d’abord à petite échelle et de seulement les implémenter à plus grande échelle après évaluation positive. De cette façon, on peut maîtriser plus facilement des effets secondaires défavorables et inattendus, y remédier et éviter le chaos. Parallèlement, on donne une certaine liberté à divers acteurs des soins de santé pour qu’ils puissent lancer des initiatives à la fois innovantes et créatives. Sur le terrain, il y a beaucoup d’expertise et d’expérience en ce qui concerne les formes de collaboration, les modèles d’organisation alternatifs... tant ceux qui peuvent fonctionner correctement en pratique que ceux qui offrent peu de perspective. Les autorités souhaitent tirer les leçons de ces expériences avant d’implémenter des réformes substantielles à grande échelle.
Les projets pilotes fonctionnent comme des bancs d’essais pour tester certains mécanismes de politique utiles pour la réforme du financement des hôpitaux quant à leur faisabilité pratique. Le Plan d’approche indique clairement que la réforme du financement des hôpitaux vise essentiellement :
à utiliser plus efficacement les budgets disponibles pour les soins hospitaliers (de sorte que le sous-financement dans le budget des moyens financiers puisse être éliminé et que l’on puisse faire face à l’avenir aux besoins de soins en hausse avec une croissance budgétaire plus faible que par le passé) ;
sans toucher à la qualité des soins et à la satisfaction des patients - au contraire, à améliorer encore, autant que possible, la qualité des soins ainsi que la satisfaction des patients.
Une utilisation plus efficace des moyens peut être mise en place via des modèles d’organisation et de financement adaptés, non seulement pour les soins au sein des hôpitaux, mais également pour les soins pré- et post-hospitalisation. Le but est que des propositions de modèles de financement et d’organisation adaptés soient développées par les personnes intéressées, afin que leur faisabilité pratique puisse être évaluée, avant que les autorités ne les implémentent à plus grande échelle.
Le secteur peut se demander si des hôpitaux ayant déjà fait de nombreux efforts pour réduire la durée du séjour (= hôpitaux qui travaillent déjà efficacement), pourront encore gagner en efficacité via les projets pilotes. Ce sont surtout les hôpitaux qui n’ont fait aucun effort jusqu’à présent pour améliorer leur efficacité qui pourront réaliser des progrès. Il est bien entendu que la position de départ de tous les hôpitaux ne sera pas identique lorsque les incitants visant l’amélioration d’efficacité seront introduits. Les hôpitaux qui ont déjà pris des initiatives auparavant afin d’améliorer leur efficacité en ont déjà récolté les fruits par le passé (et ont pu utiliser les moyens libérés de façon alternative). Ces hôpitaux auront à court terme probablement moins d’avantages supplémentaires de leur participation aux projets pilotes. Mais ils sont à long terme mieux armés pour l’avenir. Ils ont déjà une longueur d’avance et pourront plus facilement emboîter le pas des nouvelles modalités d’organisation et de financement, lorsque les résultats des projets pilotes seront implémentés à plus grande échelle. Les projets pilotes proposent aux participants un environnement ‘sécurisé’ (car basé sur un budget garanti par patient) au sein duquel de nouvelles modalités d’organisation peuvent être « expérimentées ». De cette façon, on peut être à l’origine d’une innovation qui pourrait être implémentée par la suite dans l’ensemble du secteur.
2.2.Objectifs et caractéristiques du projet pilote « Accouchement avec séjour hospitalier écourté »
Sur la base des caractéristiques souhaitables des projets pilotes, qui ont été décrites dans le « Plan d’approche des projets pilotes », les accents suivants ont été posés pour ce premier thème faisant l’objet d’un appel à l’introduction de candidatures.
Les soins « transmuraux » sont au centre des préoccupations.
L’accent de ce projet pilote est mis sur la réalisation de soins périnatals de qualité où mère et enfant quittent l’hôpital, par exemple, 48 heures après un accouchement naturel sans complication. Ce séjour peut, si nécessaire, être prolongé après un accouchement par césarienne pour une période à convenir. Les soins à domicile doivent alors être organisés de façon à pouvoir prolonger les soins postnatals de façon optimale pour toutes les mamans et tous les bébés concernés. On utilise dès lors moins l’infrastructure hospitalière coûteuse, en raison du raccourcissement du séjour ou du recours plus important à l’hospitalisation de jour. La diminution du recours aux services d’urgences, de la consommation inutile de médicaments, de la (sur)consommation d’examens de diagnostic médical (labo, imagerie...) fait également partie des objectifs.
Les soins sont dispensés par une équipe multidisciplinaire.
Différents soignants et aidants sont impliqués dans les soins périnatals (médecin généraliste, sage-femme, gynécologue, pédiatre, hôpital, infirmier, kiné, ONE, assistance à la maternité...). Ils doivent développer les modalités nécessaires de collaboration et de coordination (tant au niveau organisationnel que financier).
Établissement et suivi d’un plan de soins et d’accompagnement transmural evidence-based, déjà pendant la grossesse, à l’aide d’un dossier patient électronique partagé.1 Il s’agit de décrire ici clairement les critères de sortie de la mère et de l’enfant. Ces critères doivent assurer le transfert des soins intramuraux vers les soins extramuraux.
Dans le cadre des soins sur mesure, la femme enceinte et sa famille sont impliquées de façon optimale dans l’établissement de ce plan et très bien préparées à un accouchement avec séjour hospitalier écourté. L’annexe 1 comporte un aperçu des protocoles de soins qui doivent de préférence être présents et communiqués à tous les partenaires.
Le patient en tant que partenaire actif dans la prise de décision.
De l’attention est accordée à l’autonomisation (empowerment) de la future mère. Notamment une meilleure préparation de la phase postnatale lors de la phase prénatale doit permettre de raccourcir le séjour hospitalier. Une éducation prénatale plus complète est nécessaire avec une attention spécifique aux particularités pendant le premier mois suivant l’accouchement/la naissance pour la mère et l’enfant.
Il convient également faire connaître les soins postnatals qui peuvent être dispensés par la sage-femme, le médecin généraliste, le pédiatre et d’autres personnes, mais aussi l’aide qui peut être apportée par les services d’assistance à la maternité , avec une attention particulière pour les familles qui ne bénéficient que de peu de soutien social.
Monitoring des résultats des soins.
Les résultats des soins sont surveillés et suivis au niveau du patient :
Il est précisé qui assure le suivi des soins au niveau du patient (par ex. qui est le coordinateur ?).
Une attention est accordée aux paramètres de performance concrets (au niveau des résultats ou des processus de soins) qui peuvent être utilisés dans le cadre de soins centrés sur la valeur et des initiatives pay for performance.
Pour ce projet pilote spécifique, une attention particulière est également demandée pour :
le screening néonatal. Il est important que chaque nouveau-né bénéficie de tous les screenings néonatals prévus. Notamment :
le screening métabolique : il constitue un point d’attention vu que le prélèvement sanguin (test de Guthrie) doit être réalisé entre 72 et 120 heures après la naissance. Lorsque le nouveau-né n’est plus à l’hôpital à ce moment-là, les soins à domicile doivent être organisés et formés de façon à pouvoir prendre cela en charge de façon optimale.
ictère : le screening néonatal visant la détection de l’ictère néonatal doit être réalisé au moins quotidiennement pendant les 72 premières heures. Lors de la sortie du nouveau-né de l’hôpital, l’ictère doit être évalué de façon clinique et une prise en charge adaptée doit être définie.
les groupes plus vulnérables.
Le projet pilote doit montrer ce que doit comporter cette ‘attention particulière’ : implication de partenaires supplémentaires, justification d’un séjour hospitalier tout de même plus long, besoin de sages-femmes pour effectuer plus longtemps des visites à domicile, case management limité dans certaines situations...
allaitement : la continuité dans l’accompagnement de l’allaitement, comme l’apprentissage des capacités à l’allaitement, doit être garantie.
Pour un aperçu détaillé des éléments de soins et résultats pertinents, nous renvoyons à l’annexe 1 (protocoles de soins) et à l’annexe 2 (indicateurs d’évaluation des projets pilotes).
La mère doit toujours savoir à quel soignant elle peut s’adresser, mais aussi à qui elle peut faire appel en cas de problèmes. Les prestataires de soins savent clairement qui est responsable de la mère et du bébé à chaque phase.
Il est également demandé suffisamment d’attention pour :
les mécanismes visant à éviter l’aggravation des problèmes / à détecter les problèmes à temps (et donc également éviter des frais de soins futurs)
les mécanismes visant à éviter les (ré)hospitalisations (à savoir éviter des frais hospitaliers)
la surveillance des interactions avec les comorbidités
Les aspects des règlementations connexes, qui sont susceptibles de faire obstacle au développement de modalités créatives et novatrices au niveau de l’organisation et du financement, doivent être signalés. Des propositions pour l’élimination de tels « obstacles » valent la peine d’être recommandées. On pense ici notamment aux aspects de l’AR 78 et à l’application de l’exonération de la T.V.A. pour les soins de santé.
L’objectif est un environnement « à l’abri des règles » (dans lequel les soins administrés au sein du projet pilote sont si possible dispensés de réglementations gênantes).
Vers une implémentation à plus grande échelle
L’organisation modifiée des soins qui est développée par les projets doit également pouvoir être appliquée dans d’autres « settings » (autres villes, autres régions). Les résultats des projets évalués positivement (après 2 ans de fonctionnement) doivent permettre de développer un « trajet de soins » pour les soins périnatals, qui constituera la base de nouvelles modalités de financement et d’organisation pour les soins relatifs à l’accouchement, qui pourront ensuite être implémentées à plus grande échelle.
3.Eléments qui doivent être présentés dans la description de chaque proposition de projet pilote
3.1.Population visée
Le groupe cible du projet est la population de patients bien définissable composée de femmes présentant une grossesse à faibles risques et un accouchement (attendu) naturel et sans complication ou un accouchement par césarienne, qui optent pour un accouchement avec séjour hospitalier écourté dans un hôpital participant au projet pilote. Il s’agit d’une large population de patients de manière à ce que, lors d’une implémentation future à plus grande échelle des projets pilotes présentant des résultats favorables, on puisse réaliser des optimisations importantes.
Une grossesse à faibles risques renvoie à une grossesse et un accouchement pour lesquels, sur la base de l’anamnèse médicale, des antécédents gynécologiques/obstétriques et le déroulement de la grossesse, aucun problème particulier n’est attendu pendant l’accouchement.
La future mère doit choisir, explicitement et par écrit, d’accoucher dans le cadre d’un séjour hospitalier écourté. Elle doit pouvoir faire ce choix le plus tôt possible. Le réseau périnatal décrit les formes de soins qu’il apportera, avec une estimation du nombre de patients à suivre.
3.2.Prestataires de soins et autres partenaires
L’initiative d’introduire une proposition peut émaner de toutes les parties concernées qui dispensent des soins (pas uniquement les hôpitaux), y compris les groupes de patients concernés.
Les propositions de projets sont introduites par des groupes de prestataires et établissements de soins : on vise une collaboration entre hôpitaux, spécialistes, médecins généralistes, prestataires indépendants (sages-femmes, kinésithérapeutes, infirmiers à domicile...) ou autres formes de soins. Il semble évident que les chances de réussite augmentent dès lors que les projets peuvent faire appel à une large base constituée de différents types de prestataires de soins, ayant un impact suffisant sur le groupe de patients visé. La connaissance de la méthode de développement, d’implémentation et d’évaluation des trajets de soins par les partenaires du projet est un avantage.
Les fournisseurs de matériel et d’équipements ainsi que d’autres partenaires privés (par ex. les responsables d’assurances hospitalisation, les banques) peuvent également collaborer en tant que partenaires au projet, mais les projets doivent être développés en concertation avec les prestataires de soins et être introduits conjointement.
Afin d’atteindre les objectifs, différents prestataires de soins et d’aide entourant la femme enceinte doivent de préférence collaborer dans un réseau périnatal. C’est pourquoi les partenaires suivants peuvent être impliqués dans le projet pilote accouchement avec séjour hospitalier écourté :
les formes de prestations de soins suivantes, qui sont financées par le budget fédéral :
au moins un hôpital
une représentation des sages-femmes, qui peuvent chacune veiller à la continuité des soins à domicile
des kinésithérapeutes (dans le cadre des exercices prénatals et postnatals)
les gynécologues liés à l’hôpital
les pédiatres liés à l’hôpital
certains médecins généralistes, le cas échéant via les cercles de généralistes (le projet doit être rendu public auprès du cercle des généralistes)
(s’il y a une coordination au niveau du patient (micro) ou au niveau des prestataires (méso), elle doit être réalisée dans le cadre des structures existantes (SISD/CSSD)).
les formes de prestations de soins suivantes, qui sont financées par les autorités régionales :2
Service(s) aide aux familles/assistance à la maternité
Services K&G/ONE/ Kaleido-DG
Selon le niveau d’autonomisation de la mère, des soins ou de l’aide supplémentaires peuvent être proposés via l’assistant social, le case management, le service social...
Au niveau des fournisseurs et des partenaires privés, et spécifiquement pour les accouchements, les compagnies d’assurances privées ou complémentaires ne peuvent pas être oubliés. Ils jouent actuellement un rôle important au niveau du remboursement, par exemple, des suppléments de chambre pendant les séjours hospitaliers. On peut étudier les possibilités de réorienter une partie de ces moyens vers le soutien par ex. des soins postnatals à domicile.
Les accords de collaboration entre ces différents partenaires doivent être expliqués concrètement dans le dossier de candidature. Le dossier doit expliciter quels sont les engagements et les tâches de chaque partenaire, comment la communication entre les partenaires (y compris la mère) se fera, quelles sont les responsabilités, quelles sont les accords relatifs au financement, comment la continuité des soins sera garantie, ce qui doit se passer en cas de complications (sévères), qui est le coordinateur, qui est responsable du patient pendant quelle phase, où le patient peut s’adresser en cas de questions ou de plaintes,...
3.3.Offre de soins et épisode de soins
L’offre de soins et la durée de l’épisode de soins qui sont comprises dans le projet pilote doivent être bien délimitées. Pour ce projet pilote, il convient d’indiquer :
À partir de quel moment les soins prénatals sont compris (au plus tôt à partir de la 28e semaine de grossesse) ?
Pour quelle période la période postnatale est-elle incluse (jusqu’à maximum 1 mois après l’accouchement) ?
Seuls des soins médicaux, infirmiers et obstétriques sont-ils compris dans le projet pilote ? Ou les soins sont-ils décrits de façon plus large (par ex. soins par une sage-femme à domicile, soins de confort, séjour hôtelier (pour des soins) ?
Il est évident que, pour autant que toutes les autres conditions restent identiques, les chances de réussite d’un projet augmentent en fonction de l’intégration dans le projet pilote d’un éventail de formes de soins plus large et d’un épisode de soins plus long.
Lors de la définition de l’offre de soins impliquée et de l’épisode de soins, il faut également indiquer comment les soins standards pour les mères et les nouveau-nés seront organisés et qui se chargera de quelle tâche. On pense ici par exemple à la promotion de l’allaitement, au dépistage de l’ictère dans les délais et au dépistage des maladies congénitales (prélèvement qualitatif d’un échantillon, envoi correct et à temps du carton sanguin aux labos d’analyse, remplissage correct de tous les renseignements nécessaires). Ce dernier point est aujourd’hui surtout organisé pour les maternités. À l’avenir, d’autres prestataires de soins (sages-femmes indépendantes, médecins généralistes...) devront aussi réaliser plus fréquemment de tels prélèvements sanguins. Il est important que le niveau de participation à ce dépistage de la population reste au moins au même niveau qu’à l’heure actuelle. C’est également valable pour la qualité (le moment et la qualité du prélèvement sanguin ont un effet sur la qualité de l’analyse, le délai d’envoi des cartons au labo...) du dépistage de la population. Il est nécessaire d’expliquer de quelle façon cela pourra être réalisé.
3.4.Objectifs et modèle organisationnel :
La proposition de projet indique clairement de quelle manière on veut organiser les soins différemment à l'avenir, et quels objectifs on veut ainsi atteindre (effets visés). Concrètement, il est attendu que les initiateurs indiquent clairement :
De quelle manière souhaite-t-on organiser les soins différemment ?
Il doit être précisé comment l'utilisation de l’infrastructure hospitalière sera réduite en termes de nombre moyen de journées de séjour, d'utilisation de moyens d'intervention médicaux et de médicaments, ainsi que la manière dont les soins hospitaliers seront réalloués à d'autres formes de soins.
Quels sont les impacts attendus (pour le patient, les prestataires de soins, ....) en termes de coût, qualité, satisfaction, ... ?
Idéalement, ces effets attendus sont décrits en termes d'hypothèses vérifiables.
(Pouvoir déjà démontrer dans la pratique ou sur la base de preuves scientifiques étrangères que, dans d'autres contextes, le modèle organisationnel alternatif proposé génère des effets positifs, ou a même déjà été identifié comme ‘best practice’, constitue évidemment un avantage)
Spécifiquement pour le projet pilote ‘accouchement avec séjour hospitalier écourté’, il est recommandé de travailler avec un coordinateur. Ce coordinateur constitue le pivot dans la mise en œuvre du projet. Il peut s’agir d’une sage-femme ou d’un gynécologue de l'hôpital, ou d'un autre prestataire de soins. Le coordinateur/intégrateur est responsable des éléments suivants :
Mise en œuvre et suivi du projet
Ajustement des accords de collaboration
Mise au point de la communication entre les prestataires de soins et intégration d’un maximum de partenaires
Gestion de la collaboration entre les différents prestataires de soins
Contacts entre le projet et l'INAMI, le SPF Santé Publique, l'entité fédérée, K&G, ONE ...
Enregistrement d’informations pour le suivi du projet,
….
La proposition de projet décrit également le modèle de gouvernance qui sera utilisé au cours de la période du projet (et après, en cas d'évaluation positive). Au minimum les fonds libérés par la modification de la façon de travailler doivent être réinvestis dans les soins de santé et gérés dans une structure de gouvernance commune. Plus précisément, les organes de gestion, les partenaires composant les instances de gestion ainsi que la manière dont la prise de décision a lieu doivent être décrits. Les partenaires déterminent qui constitue le point de contact vis-à-vis de tiers.
3.5.Financement au cours du projet pilote :
Pour les projets pilotes, le point de départ consiste à rechercher dans le secteur de l'inspiration pour des modalités organisationnelles et financières alternatives en matière de soins, permettant une utilisation plus intelligente des budgets disponibles. L'utilisation concrète des moyens, le budget, son origine et son affectation doivent être définis dans un plan financier faisant partie du dossier de candidature.
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