Questionnaire de pre-adoption








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titreQuestionnaire de pre-adoption
date de publication25.12.2016
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typeQuestionnaire
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QUESTIONNAIRE DE PRE-ADOPTION



Nom : ………………………………………

Prénom : …………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………..

CP : …………………………………………

Ville : ……………………………………….

Téléphone : ………………………………..

Portable : …………………………………..

Adresse mail : ………………………………………………………………………………..



HABITATION



Appartement 

Maison 

Terrasse 

Balcon 

Sécurisé

 oui  non

Jardin 

Clôturé

 oui  non

Route passante à proximité  oui  non



FOYER



Nombre de personnes qui composent mon foyer

………………………………


Enfants


 oui  non

Age

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Animaux

 oui  non

Chat

 oui  non

Chien

 oui  non

Autre

………………………………………............

………………………………………………

………………………………………………



Avez-vous déjà été propriétaire d’un animal

 oui  non

Si oui, avez-vous déjà adopté un animal au sein d’une association ou d’un refuge ?

 oui  non

Si oui, merci de nous indiquer le nom de la structure

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………


Pourquoi souhaitez-vous adopter un animal ?

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………


Souhaitez-vous adopter un jeune animal (de 3-11 mois) ?

 oui  non

Pourquoi

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………


Souhaitez-vous adopter un animal adulte (à partir de 1 an) ?

oui  non

Pourquoi

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………


Êtes-vous d’accord avec le fait que la stérilisation, l’identification et les vaccins soient obligatoires lors de l’adoption et que ces actes constituent les frais d’adoption demandés ?

 oui  non

Etes-vous prêt à donner des nouvelles de l’animal adopté une ou deux fois par an par mail ou téléphone à notre association et nous avertir en cas de soucis (déménagement, perte, maladie, décès de l’animal, etc.…) ?

 oui  non

Nom de l’animal pour lequel vous souhaitez faire une demande d’adoption

………………………………………………………………………

Je laisse à l’association Nid’Accueil les soins de me proposer les animaux qui correspondent au mieux à ma famille

 oui  non


Merci d’avoir pris le temps de remplir ce petit questionnaire qui nous permettra de mieux vous connaître et de prendre contact avec vous dans les plus brefs délais.
N’oubliez pas de nous préciser par quel biais et à quel moment nous pouvons vous contacter :


Mail

……………………………………………………………….

Téléphone

……………………………………………………………….

Portable

……………………………………………………………….

Créneau horaire

……………………………………………………………….

Commentaires

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

…………………………………………………….


Monsieur / Madame …………………………………………………………………..
S’engage à ce que les informations remplies sur ce formulaire soient conformes à la réalité.
Si il s’avère, après l’adoption, que cette clause n’a pas été respectée, l’Association Nid’Accueil se réserve le droit de retirer l’animal adopté, immédiatement et sans dédommagement, ce qui entrainera la révocation du contrat d’adoption.

Signature

(Précédée de la mention « lu et approuvé »)






Association Nid’Accueil

« Le Fourneau »

21580 Cussey-les-Forges

Tél. : 06 33 18 04 67

nidaccueil@yahoo.fr ou assonidaccueil@gmail.com

www.nidaccueil.com

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