LES AMIS de LEWIS
Association à but non lucratif
Régie par la loi de 1901,
Déclaration à la Préfecture de Dijon
En date du 27 Février 2010
Sous le N° W212005167
Questionnaire pour devenir famille d’accueil en vue d’adoption
Tout d'abord UN GRAND MERCI pour l’intérêt que vous portez à notre association !
Vous trouverez ci-dessous un questionnaire qui nous permettra de commencer à vous connaître.
Après une étude de votre dossier par notre équipe, nous vous recontacterons pour envisager ou non de fixer un rendez-vous afin de faire connaissance et pouvoir par la suite vous confier un de nos protégés qui pourrait correspondre à votre mode de vie.
Merci de répondre honnêtement et sincèrement à toutes les questions.
Mes coordonnées :
Nom : Prénom :
Adresse : ____________
Code postal : ___________________ Ville : _________________________________________
Email :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
La famille :
Nombre de personnes vivant au foyer :
Mr Activité professionnelle : O oui O non O retraité
A domicile : O oui O non Tranche d’âge : 20/35 ans O 35/50 O 50/65 O 65/75 O 75 et plus O
Mme Activité professionnelle : O oui O non O retraité
A domicile : O oui O non Tranche d’âge : 20/35 ans O 35/50 O 50/65 O 65/75 O 75 et plus O
Nombre d’enfants : Age :
Votre lieu de vie :
Où vivez-vous ?
O à la campagne O en ville O en banlieue
O en maison
Avez-vous un jardin ? : O oui O non Superficie :___________________________
Le jardin est-il clôturé ? : O oui O non Hauteur de la clôture : __ _______ ____
Hauteur du portail : ______
O en appartement
Etes-vous? : O en ré de jardin / superficie du jardin____
à quel étage_____ / O avec ascenseur O sans ascenseur / O balcon O terrasse
Les animaux de la maison :
-Avez-vous déjà eu des chiens ? : O Oui / quel type de chien ?_______________________ O non
-Avez-vous des chiens ? : O oui nombres : _____ O non
1er chien : Type_________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
2ème chien : Type________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
3ème chien : Type_________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
-Avez-vous des chats? : O oui nombres : ____ O non
-Avez-vous des NAC? : O oui O non Si oui lesquels : _____________________________
Qui souhaitez-vous accueillir ? :
Nom du chien :________________________________________________
Est-ce que toute la famille est d’accord pour l’adoption de ce chien ? : O oui O non
Si non qui est en désaccord et pourquoi ? : ______________
Dans quelles pièces de la maison aura-t-il accès ?______________________________________
Qui va s’occuper de l’animal ? : ___
Qui s’occupera de l’animal pendant vos vacances ? : Pension canine O Amis O
Famille O Autre(précisez) O__________
Combien d’heures par jour le chien restera-t-il seul ? : _
Si vous partez la journée, rentrez-vous le midi ? : _________
Combien de promenades par jour envisagez-vous ? : ___
Durée totale des promenades sur une journée : _______________
Si votre demande est acceptée quand pourrez-vous l’accueillir ? : __
LES AMIS de LEWIS prendront en charge les frais vétérinaires durant le temps de l’hébergement du chien jusqu’à l’adoption.
Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement de l’animal.
Si le chien s’échappe l’association ne saurait être tenue responsable des dégâts qu’il pourrait commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter.
L’Association ne saurait être tenue responsable des dégradations commises éventuellement par le chien qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture.
L’assurance responsabilité civile de la famille d’accueil sera la couverture du chien.
Merci d’envoyer ce formulaire accompagné de quelques photos de votre lieu d’habitation, pièces où le chien aurait accès et en particulier les clôtures si vous résidez en maison, par mail à :
francoise.lachaud@dbmail.com
Ou par courrier :
LES AMIS de LEWIS
11 rue de la Noue
21490 ORGEUX
Je soussigné, M certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver.
Fait à le / /
Signature |
