LES AMIS de LEWIS
Association à but non lucratif
Régie par la loi de 1901,
Déclaration à la Préfecture de Dijon
En date du 27 Février 2010
Sous le N° W212005167
Les Amis de Lewis
11 rue de la Noue
21490 ORGEUX
Questionnaire pour devenir famille d’accueil en vue d’adoption d’un lapin
Tout d'abord UN GRAND MERCI pour l’intérêt que vous portez à notre association !
Vous trouverez ci-dessous un questionnaire qui nous permettra de commencer à vous
Après une étude de votre dossier par notre équipe, nous vous recontacterons pour envisager ou non de fixer un rendez-vous afin de faire connaissance et pouvoir par la suite vous confier un de nos protégés qui pourrait correspondre à votre mode de vie.
Merci de répondre honnêtement et sincèrement à toutes les questions.
Mes coordonnées :
Nom : Prénom :
Adresse : ____________
Code postal : ___________________ Ville : _________________________________________
Email :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
La famille :
Nombre de personnes vivant au foyer :
Mr Activité professionnelle : O oui O non O retraité
A domicile : O oui O non Tranche d’âge : 20/35 ans O 35/50 O 50/65 O 65/75 O 75 et plus O
Mme Activité professionnelle : O oui O non O retraité
A domicile : O oui O non Tranche d’âge : 20/35 ans O 35/50 O 50/65 O 65/75 O 75 et plus O
Nombre d’enfants : Age :
Votre lieu de vie :
Où vivez-vous ?
O à la campagne O en ville O en banlieue
O en maison
Avez-vous un jardin ? : O oui O non Superficie :___________________________
Le jardin est-il clôturé ? : O oui O non Hauteur de la clôture : __ _______ ____
Hauteur du portail : ______
O en appartement
Etes-vous? : O en ré de jardin / superficie du jardin____
à quel étage_____ / O avec ascenseur O sans ascenseur / O balcon O terrasse
Les animaux de la maison :
-Avez-vous déjà eu des chiens ? : O Oui / quel type de chien ?_______________________ O non
-Avez-vous des chiens ? : O oui nombres : _____ O non
1er chien : Type_________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
2ème chien : Type________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
3ème chien : Type_________________
Age : ____ O Mâle O Femelle Stérilisé : O oui O non Vacciné : O oui O non Identifié : O oui O non
-Avez-vous des chats? : O oui nombres : ____ O non
-Avez-vous des NAC? : O oui O non Si oui lesquels : _____________________________
Est-ce votre premier lapin ? O oui O non
L'accueil du lapin :
Qui souhaitez-vous accueillir ? :
Nom du lapin :________________________________________________
- Qui souhaite accueillir le lapin? (un enfant ? quel âge ? un adulte ?)
Est-ce que toute la famille est d’accord pour l’adoption de ce lapin ? : O oui O non
Si non qui est en désaccord et pourquoi ? :
- Décrire le lieu de vie (hygiène du lieu, surface, y a-t-il de la place pour accueillir une cage ?...)
- Si il y a un jeune enfant : Allez-vous laisser votre enfant porter et jouer avec le lapin ?
- Quel type de cage allez-vous acquérir, la décrire? (taille, en hauteur ou en longueur, plastique ou métal, ouverture, jouets, accessoires)
- Où sera placée la cage ? (à l’intérieur, à l’extérieur, quelle pièce)
- Disposez-vous de temps dans la journée pour vous en occuper ?
- Qui s’occupera de donner à manger au lapin ? quelle nourriture ? Vous êtes-vous renseigné sur la toxicité de certains aliments ?
- Qui nettoiera sa cage ? À quels intervalles ? Quelle litière sera utilisée ?
- Qu’allez-vous faire du lapin quand vous partirez en vacances ?
- Qui sera le vétérinaire (indiquez les coordonnées complètes)?
Est-il habitué à soigner des lapins ?
Possèdent-ils le permis ?
- Saurez-vous reconnaître les signes si le lapin est malade ? Que faut-il regarder régulièrement ?
Fiche de renseignement sur le lapin (à lire avant la prévisite)
Le lapin n’est pas un jouet et ne doit pas être porté comme une poupée par les enfants. Un lapin a parfois un mauvais caractère et peut mordre (vraiment fort) lorsqu’il a peur ou n’est pas content. Ne jamais porter un lapin par les oreilles ! Les lapins sont sensibles à la chaleur, la température idéale est de 18°C mais une température de 22°C sera tout aussi bien.
Il faut regarder régulièrement les dents, les griffes, les oreilles, les yeux et les excréments du lapin. Les griffes doivent être coupées régulièrement.
Durée de vie : en moyenne 6 ans
Cage : Elle doit être en longueur. Opter pour une écuelle lourde en grès ou céramique afin d’éviter au lapin de la renverser ou de la ronger. Un abri est idéal (une petite maison) afin que le lapin se sente au calme et en sécurité.
L’alimentation : le foin est la base de l’alimentation du lapin, il faut donc penser à aménager un râtelier dans sa cage. Les dents du lapin poussent en continu et le foin permet d’user les molaires du lapin.
Des graines (extrudés) (une poignée par jour).
Des légumes : carottes avec feuilles, salades (pas de laitue), endives
Verdure autorisée : camomille, aneth, persil, thym, pissenlit, pâquerette Bois : branche de charme et de noisetier, pomme de pin (le bois est utile pour user les incisives du lapin)
Ne jamais modifier brutalement l’alimentation d’un animal mais l’habituer petit à petit avec de petites doses de la nouvelle alimentation, sinon risque de diarrhée. Un lapin est sensible à la diarrhée et risque d’en mourir.
LES AMIS de LEWIS prendront en charge les frais vétérinaires durant le temps de l’hébergement du lapin jusqu’à l’adoption.
Aucun dédommagement ne sera accordé pour l’hébergement de l’animal.
Si le chien s’échappe l’association ne saurait être tenue responsable des dégâts qu’il pourrait commettre et de tous accidents qu’il pourrait en résulter.
L’Association ne saurait être tenue responsable des dégradations commises éventuellement par le lapin qu’elles soient dans l’habitation ou dans la voiture.
L’assurance responsabilité civile de la famille d’accueil sera la couverture du chien.
Merci d’envoyer ce formulaire accompagné de quelques photos de votre lieu d’habitation, pièces où le lapin aurait accès et en particulier la cage et le parc si résidez en maison, par mail à :
francoise.lachaud@dbmail.com
Ou par courrier :
LES AMIS de LEWIS
11 rue de la Noue
21490 ORGEUX
Je soussigné, M certifie sur l’honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
Certifie sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accueil et les approuver.
Fait à le / /
Signature |
