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Les nouvelles finalités de la visite médicale

Les modalités de la SMR


Dr Viviane HERAT-HEUZE 6 juin 2013 / Société régionale de médecine du travail de Montpellier

1/ LES NOUVELLES FINALITES DE LA VISITE MEDICALE

Le fil conducteur de la réforme de la médecine du travail, initiée dès 1998, est l’accroissement de la contribution à la sécurité sanitaire générale et à la santé publique ainsi que le développement de la pluridisciplinarité (médicale, technique et organisationnelle) conformément aux exigences communautaires de la directive cadre du 12 juin 1989.
Directive qui détermine les principes fondamentaux de la santé et de la sécurité des travailleurs et dont la transposition est complète depuis la loi du 20 juillet 2011 avec la désignation de la personne compétente, dans les entreprises, pour la prévention des risques.
L’évolution de la médecine en santé au travail n’est pas qu’un glissement sémantique c’est un rééquilibrage vers une culture de promotion de la santé en milieu de travail avec :


  • un processus de rééquilibrage des missions du MT au profit d’une action de prévention primaire en milieu de T en aménageant la périodicité des visites médicales pour dégager du temps et

  • en favorisant un travail avec les compétences autres telles que l’ergonomie, la toxicologie, la métrologie, la psychologie etc.



Mais la visite médicale règlementaire, support de l’aptitude continue d’exister.
Nous verrons :


  • 1/la nouvelle finalité des VM

  • 2/ la possibilité de déroger à la périodicité des VM

  • 3/la possibilité de déroger à la visite d’embauche

  • 4/les nouvelles modalités de la SMR

  • 5/les examens complémentaires

  • 6/focus sur la visite de préreprise et la déclaration d’inaptitude



1/ NOUVELLE FINALITE DE LA VISITE D’EMBAUCHE

R 4624-11 : l’examen médical d’embauche a pour but :

- de s’assurer que le salarié est médicalement apte au poste de travail auquel l’employeur envisage de l’affecter

- de proposer d’éventuelles adaptations de poste

- de rechercher s’il est atteint d’une affection dangereuse pour les autres salariés

- et depuis le 30 juin 2012 :

- d’informer le salarié sur les risques d’exposition au poste de travail

- sur le suivi médical nécessaire

- et de le sensibiliser aux moyens de prévention à mettre en œuvre
(en 2008, le Conseil économique et social avait préconisé ces infos. le MT s’appuyant sur une fiche de poste actualisée, le rapport GOSSELIN en 2007 préconisait d’expliquer au salarié les modalités du suivi médical dont il va bénéficier).
A l’issue de l’examen le MT établit le DMST (cf.QS) complété après chaque examen médical ultérieur /

HAS Janvier 2009 et L 4624-2 (loi du 9 nov 2010)
Finalités : retracer dans le respect du secret médical :

  • les informations relatives à l’état de santé

  • les expositions auxquelles il a été soumis

  • les avis et propositions du MT

  • communication directe ou aux ayant droit (L 1110-4 et L 1110-7 CSP)


1/ aider le MT à apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur d’une part et le poste et les conditions de travail d’autre part

- proposer des mesures de prévention

- faire des propositions en termes d’amélioration ou d’aménagement du poste et de maintien ou non en emploi
2/ doit participer à la traçabilité

  • des expositions professionnelles

  • des informations et conseils de prévention

  • des propositions en termes d’aménagement de poste


2/LES DEROGATIONS à la VM d’embauche, R 4624-12


  • Dans le cas d’une nouvelle embauche par le même employeur et vous êtes en possession de la dernière fiche d’aptitude et aucune inaptitude n’a été prononcée dans les 24 mois précédents




  • ou bien d’une embauche par un employeur différent mais sur un poste identique et aucune inaptitude n’a été prononcée dans les 12 mois précédents.


Je vous rappelle que les salariés relevant d’une surveillance médicale renforcée ou ceux visés par le 3° alinéa de l’article L 4111-6 du code du travail (chantiers de dépollution pyrotechnique) ou encore ceux travaillant de nuit sont exclus de ce dispositif.


  • Vous informez le salarié de la mise en œuvre de cette disposition et vous l’informez qu’il peut demander à vous rencontrer pour un examen dans le cadre de la procédure d’embauche.

  • Vous vous faites transmettre la fiche de poste par l’employeur

  • Vous vous assurez auprès de l’employeur qu’aucune inaptitude n’a été transmise dans les délais ci-dessus.




  • vous rendez un avis dont le libellé pourrait être :


Mise en œuvre de la procédure prévue à l’article R 4624-12 du CT :

Fiche de poste transmise en date du

Fiche médicale d’aptitude en date du

Pas d’inaptitude signalée par l’employeur ? Durant les … mois précédents

Le salarié ayant été informé de la mise en œuvre de cette disposition et de la possibilité de visite médicale soit dans le cadre de l’embauche soit à sa demande quand la prise de poste est effective.
Au vu de ces éléments : avis favorable à la dispense de nouvel examen d’embauche, l’avis médical d’aptitude du Dr. .. en date du … et concernant l’embauche de M. sur le poste de … est reconduit.


  • ceci peut figurer sur un document tel que prévu à l’article D 4624-47 , un exemplaire étant transmis au salarié, à l’employeur et un double conservé dans le dossier médical en santé au travail .


ATTENTION : depuis la mise en place de la réforme au 1er juillet 2012, les finalités de l’examen d’embauche ont été modifiées et il faut peut être en tenir compte pour cette dispense qui pourrait être effective pour les examens d’embauche réalisés après la mise en place des nouvelles dispositions de l’article R 4624-11 du CT.
Il vous revient, en tout état de cause, de renoncer à cette procédure si vous estimez qu’un nouvel examen médical d’embauche reste nécessaire +++.

3LES VISITES PERIODIQUES (R 4624-16)


Jusqu’au 30 juin 2012, les examens périodiques avaient pour seul objet de vérifier l’aptitude au poste de travail occupé.
Désormais, la finalité des visites périodiques est :


  • de vérifier le maintien de l’aptitude du salarié au poste de travail occupé

  • et de l’informer sur les conséquences médicales des expositions au poste de travail et du suivi médical nécessaire.


4/LES DEROGATIONS A LA PERIODICITE DES VISITES (R 4624-16)

En principe, la visite médicale a lieu au moins tous les 24 mois. Cependant une périodicité supérieure est admise, dés lors qu’elle est prévue par l’agrément du SST.
L’enquête au cours de l’agrément devant s’assurer des trois conditions suivantes :


  • qu’un suivi adéquat de la santé du salarié est assuré, en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes




  • que des entretiens infirmiers




  • et des actions pluridisciplinaires annuelles aient été mises en place



LES RBP (QS)
Sont éditées par les sociétés savantes (SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE DU TRAVAIL) et peuvent avoir le label HAS ou HAS InCA
Le label HAS signifie que les recommandations ont été élaborées selon des procédures et règles méthodologiques précises : synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné avec une méthode de preuves scientifiques établies à un accord d’experts.
Les recommandations SFMT labellisées HAS sont le gold standard+++


  • recommandations de la SFMT :




    • dépistage et gestion du mésusage des substances psychoactives susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel (avril 2013) Société française d’alcoologie en partenariat avec la Société française de médecine du travail






    • surveillance médico professionnelle des travailleurs postés et ou de nuit (label HAS InCA le 24 mai 2012)




    • surveillance médico professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour la vessie (label HAS/InCA mars 2012)



    • surveillance médico-professionnelle de l’exposition interne aux radionucléides en INB




    • recommandations pour la prévention et la prise en charge de la rhinite allergique professionnelle ( 2011)



    • surveillance médico professionnelle des travailleurs exposés à l’action cancérigène des poussières de bois (février 2011)



    • surveillance médicale des salariées enceintes exposées à des produits toxiques pour le développement fœtal (novembre 2004)



    • démarche précoce d’insertion socio professionnelle … label HAS en 2011




  • autres avis ou recommandations françaises




    • le DMST (HAS) : traçabilité des expositions +++, et sur l’interrogatoire : interroger systématiquement les salariés sur la prise de psychotropes et de SPA.( questionnaires AUDIT et FACE voir les reco SA/SMT)




    • le suivi post pro après exposition à l’amiante (HAS janvier 2010)



    • calendrier vaccinal (HCSP)



    •  …. les avis de l’ANSES et du HCSP


ainsi que le code international d’éthique

ressource :

http://www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommandations.php

www.has-sante.fr

5/LES NOUVELLES MODALITES DE LA SMR


Les décrets publiés assouplissent le régime de la surveillance médicale renforcée, tant en ce qui concerne les salariés qui y sont soumis que la fréquence des examens qu’elle implique.


  • L’arrêté du 2 mai 2012 abroge diverses dispositions relatives à la SMR. Il laisse le champ libre pour la mise en œuvre des nouvelles dispositions juridiques.


Ce qui a été abrogé :

L’arrêté de 1977

Les arrêtés précisant les conditions de la surveillance des salariés exposés

Plomb,

Bruit

Intervention en milieu hyperbare

Rayonnements ionisants

Benzène

Substances susceptibles de provoquer des lésions malignes de la vessie

Silicose professionnelle

Poussieres arsenicales

SONT CONCERNES PAR LA SMR : Amiante, RI, plomb, hyperbarie, bruit, vibrations, agents biologiques, CMR avérés ou suspectés 1 et 2 ainsi que les femmes enceintes, les moins de 18 ans, les travailleurs handicapés et dans la partie 3 le travail de nuit


  • L’AMIANTE :

L’arrêté du 13 décembre 1996 déterminant les recommandations et fixant les instructions techniques que doivent respecter les MT a été supprimé.
Actuellement dans le CT :

Pas de données spécifiques concernant le contenu de la SMR

Obligation pour l’employeur d’établir une fiche individuelle d’exposition à l’amiante (R 4412-120 CT)

Recommandations de la HAS pour le suivi post pro et …post expo ?



  • RAYONNEMENTS IONISANTS :

L’arrêté du 28 août 1991 sur le suivi médical est supprimé
Ce qui est précisé dans le CT

Obligation pour l’employeur d’établir une fiche individuelle d’exposition aux RI

Les travailleurs classés en catégorie A bénéficient d’un examen tous les ans (R 4451-44)

Ceux classés en catégorie B bénéficient d’une SMR dont la fréquence est laissée à l’appréciation du MT

Pas de contenu spécifié



  • PLOMB :

Le décret du 1er février 1988 complété par l’arrêté du 15 septembre 1988, fixant les instructions techniques que doivent respecter les MT a été supprimé.
Ce qui a été précisé dans le CT

Une SMR est assurée soit si l’exposition à une concentration de plomb dans l’air est supérieure à 0.05 mg/m3, soit si une plombémie supérieure à 200 µg/l de sang pour les hommes ou 100 µg/l pour les femmes est mesurée chez un travailleur

Valeurs limites biologiques à ne pas dépasser : (400µg/ pour les hommes et 200 pour les femmes).
ATTENTION AVIS RECENT DE L’ANSES (avril 2013) : qui recommande de revoir l’ensemble des valeurs de référence s’appuyant sur la plombémie, y compris celles applicables en milieu de travail. Le collectif d’experts conclut que les études montrant les effets du plmob sur la pression artérielle et sur la fonction rénale chez l’adulte et celles montrant des déficits au niveau du système nerveux central chez l’enfant constituent une base scientifique suffisamment robuste pour conclure à des effets néfastes du plomb à des plombémies inférieures à 100 µg/l. Ces conclusions sont en accord avec les autres organismes internationaux. Les effets les plus sensibles liés à une exposition chronique au plomb sont la toxicité rénale chez l’adulte et la neurotoxicité chez l’enfant.


  • VIBRATIONS :

Une SMR est assurée lorsque la valeur d’exposition journalière est fixée à 2,5 m/s2 pour les vibrations transmises aux mains et aux bras et 0,5 m/s2 pour les vibrations transmises à l’ensemble du corps.
Ce qui est précisé dans le code du travail :

Le risque d’exposition à des vibrations fait partie des facteurs de pénibilité nécessitant l’établissement d’une fiche individuelle de prévention des expositions

Pas de données spécifiques concernant le contenu de la SMR


  • BRUIT :

L’arrêté du 31 janvier 1989 sur les instructions techniques est abrogé

Bénéficient d’une SMR les salariés exposés à un niveau d’exposition quot idienne au bruit de 85 dB(A) ou à un niveau de pression acoustique de crête de 137 dB(C)

Le bruit fait partie des facteurs de pénibilité

Pas de données spécifiques concernant la périodicité des examens et des audiogrammes à réaliser.


  • AGENTS BIOLOGIQUES DES GROUPES 3 et 4 :


Agents 3 : danger sérieux pour les T./ propagation possible et TRT existe

Agents 4 : danger sérieux, risque de propagation et pas de prophylaxie ne TRT efficace de manière générale.
Ce qui a été supprimé : c’est l’art R 4426-5 qui imposait une surveillance médicale annuelle

Ce qui est précisé dans le CT / SMR mais pas de contenu


  • AGENTS CMR de catégorie 1 et 2 :


Rappel sur la classification internationale du CIRC, dont il faut tenir compte (données actuelles de la science)
La classification européenne ne porte que sur les agents chimiques et est progressivement remplacée par une nouvelle classification définie par le règlement CLP. Dans la classification CLP, les CMR sont classés en catégories 1A et 1B

- la fiche de prévention des expositions (L 4121-3-1 ; D 4121-6 à 9 et arr. du 30 janvier 2012) remplace la liste des travailleurs exposés, la fiche individuelle et l’attestation d’exposition aux ACD)
Le CT ne prévoit pas de données spécifiques pour la SMR


  • LE TRAVAIL DE NUIT :


Partie 3 du CT

au R 3122-19 :la SMR des travailleurs de nuit s’effectue dans les conditions suivantes :

Examen préalable obligatoire

et fiche d’aptitude renouvelée tous les 6 mois
Le travail de nuit fait partie des facteurs de pénibilité nécessitant l’établissement d’une fiche individuelle de prévention des expositions

Des spécificités :

la périodicité minimale a été modifiée elle passe d’un an à 24 mois. Ainsi cette surveillance comprendra au moins un ou des examens de nature médicale selon une périodicité n’excédant pas 24 mois.

L’objet des examens périodiques est destiné (R 4624-16)

  • à vérifier le maintien de l’aptitude du salarié au poste de travail occupé

  • à l’informer sur les conséquences médicales des expositions au poste de travail et du suivi médical nécessaire +++

5/ LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Sont les examens nécessaires à (R 4624-25 CT) à :

  • la détermination de l’aptitude médicale du salarié au poste de travail, notamment au dépistage des affections comportant une contre indication à ce poste de travail

  • au dépistage d’une maladie professionnelle ou à caractère professionnelle susceptible de résulter de l’activité professionnelle du salarié

  • au dépistage des maladies dangereuses pour l’entourage du salarié.


Leur coût est désormais assumé par le SSTI ou par l’employeur (lorsqu’il s’agit d’un service autonome) et il est précisé au dernier alinéa de l’article R 4624-26 «  sont réalisés dans des conditions garantissant le respect de leur anonymat ».
Les indices biologiques d’exposition

sont mentionnés au R 4412-45 pour le suivi des salariés exposés aux ACD

«  L’examen médical pratiqué comprend un examen clinique général et, selon la nature de l’exposition, un ou plusieurs examens spécialisés complémentaires relevant du premier paragraphe sont à la charge de l’employeur. »


6/ LA VISITE DE PREREPRISE ET LA DECLARATION D’INAPTITUDE
Art R 4624-20 : obligatoirement organisée si arrêt supérieur à 3 mois et cette visite peut être le support de la procédure d’inaptitude sous réserve que la visite de reprise intervienne dans un délai de 30 jours au plus.
Que l’inaptitude soit posée en une seule visite (procédure d’urgence ou visite de pré reprise) ou en deux , le médecin du travail ne peut se prononcer qu’en toute connaissance du poste occupé et des conditions de travail (nouvelle rédaction de R 4624-31 ) ++++ issue du décret du 30 janvier 2012



  • ATTENTION, la visite de prereprise ou un examen occasionnel salarié, lors d’un arrêt de moins de trois mois ne peut pas être le support de l’inaptitude, MAIS BIEN ENTENDU IL EST TOUJOURS POSSIBLE DE L’ORGANISER et surtout pas d’avis d’aptitude, mais un document attestant de cette visite et des propositions transmises à l’employeur avec l’accord du salarié.




  • ATTENTION à la notion d’inaptitude temporaire, l’obligation de reclassement continue donc si le salarié n’est pas « couvert » par un arrêt de travail, la recherche d’un poste de reclassement durant cette inaptitude temporaire s’impose.




  • NE PAS OUBLIER de « formuler des indications sur l’aptitude du salarié à bénéficier d’une formation destinée à lui proposer un poste adapté » dans les établissements supérieurs à 50 salariés et en cas d’inaptitude d’origine professionnelle (art. L 1226-10 CT)


A VENIR :
- l’arrêté relatif à la fiche d’aptitude

- le suivi de certaines catégories particulières de travailleurs :

il existe un accord pour les intermittents du spectacle,

un préprojet d’accord pour les mannequins

c’est quasi finalisé pour les VRP, donc soumis à la procédure d’extension

quant aux particuliers employeurs, la NC avance donc a priori pas de décret

  • décret prévu pour les transnationaux et les salariés détachés (la circulaire abrogée doit continuer à s’appliquer en l’absence du décret qui reprendra les termes)

  • arrêtés RAF et RAM en cours….en lien avec SINTRA

  • arrêtés locaux des SST présentés au COCT mais copie à revoir

  • arrêté relatif à la FE : GT à mettre en place

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