Adresse (de résidence)








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CERFA N°10858*01



MINISTÈRE DE LA DÉFENSE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
OFFICE NATIONAL

DES ANCIENS COMBATTANTS

ET VICTIMES DE GUERRE DEMANDE DE


CARTE DU COMBATTANT



TITRE DE RECONNAISSANCE DE LA NATION



ATTESTATION D'EXTENSION DES DROITS

au titre des services accomplis au cours des guerres, opérations ou missions prévues

aux articles L 253 et suivants, R 223 et suivants, D 266-1 à 5 et A 115 et suivants

du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre

I D E N T I F I C A T I O N

(à compléter en majuscules)
NOM USUEL :

NOM MARITAL :



Votre état civil était différent lors de votre incorporation ou engagement



(Cocher et voir liste des pièces à joindre)

Vous avez un représentant légal ou nommé

(cocher et voir liste des pièces à joindre)

PRÉNOMS :

(dans l'ordre de l'état civil)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

PAYS DE NAISSANCE :

FILIATION Père :

(pour les ressortissants étrangers uniquement)

Mère :

NATIONALITE :


ADRESSE

(de résidence)

:



CODE POSTAL : VILLE :

IMPORTANT : Toute correspondance relative à vos demandes sera transmise à l'adresse mentionnée ci-dessus

DÉPARTEMENT : PAYS :

TÉLÉPHONE :

ADRESSE ÉLECTRONIQUE :





Vous êtes déjà titulaire d'un Titre de reconnaissance de la Nation : oui non

Dans l'affirmative, indiquez le numéro :

le département de délivrance :





Vous êtes déjà titulaire d'une carte du combattant : oui non

Dans l'affirmative, indiquez le numéro :

le département de délivrance :


ETAT DES SERVICES ACCOMPLIS

TOE 39/45 INDO/CORÉE AFN OPEX

1/ Militaires et forces supplétives ayant servi dans l'armée de Terre Air Mer

Numéro matricule

Bureau de recrutement

Classe de recrutement

Date d'appel

Date de rappel

Date d'engagement

Date de fin de services

:

:

:

:

:

:

:



REGIMENTS, UNITES

FORMATIONS DIVERSES

ET DE LA RESISTANCE

TERRITOIRES ET LIEUX D’AFFECTATION

PERIODES

D’AFFECTATIONS

DU

AU









































































2/ Services civils et forces supplétives françaises dont l'autorité ne dépendait pas du ministère de la Défense (AFN, SAS, Police ….)
Ministère de l'Intérieur Douanes Autres (à préciser :

Organisme employeur :

Date de recrutement

Date de fin de services

N°matricule / Pièce d'identité


OBSERVATIONS PARTICULIÈRES




3/ Citation (s) Blessure (s) Maladie (s) Captivité

Joindre tout document ou récit circonstancié sur papier libre inhérent à l'une de ces rubriques si vous êtes concerné.

Je soussigné (e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à fournir à l'administration toute pièce justificative.
A : le (date obligatoire) :

Signature (obligatoire)

IMPORTANT : Toute demande incomplète sera retournée au demandeur

Le droit d'accès et de rectification prévu à l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978 modifié relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprès de l'Office national des anciens combattants et victimes de guerre qui est seul destinataire de ces informations.

LISTE DES PIÈCES À JOINDRE

Pour tous les demandeurs

  • une photographie d'identité récente (norme française)

  • tout document militaire en votre possession (photocopie ou originaux)

  • si case état civil différent cochée, un certificat de concordance de moins de 3 mois

  • si case représentant légal cochée, une copie du jugement ou pouvoir autorisant un tiers à vous représenter

Pour les demandeurs de nationalité étrangère résidant en France

  • photocopie du titre de séjour en cours de validité

Pour les demandeurs de nationalité française

  • une photocopie de votre pièce d'identité

Pour les demandeurs résidant à l'étranger et

  • de nationalité tunisienne

  • un extrait des registres de l'état civil en français

  • un certificat de concordance datant de moins de 3 mois établi par le service des anciens combattants de l'ambassade de France à Tunis

    • de nationalité vietnamienne et cambodgienne

  • un certificat de vie et de résidence datant de moins de 3 mois délivré par le consulat ou l'ambassade de France

  • un acte de notoriété tenant lieu d'acte de naissance

  • de nationalité laotienne

  • un carnet d'enregistrement familial

  • un certificat de résidence établi par le chef du village ou l'ambassade de France

  • de nationalité comorienne

  • un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois

  • un certificat de résidence datant de moins de 3 mois

  • de nationalité marocaine

    • une attestation de concordance datant de moins de 3 mois (modèle joint) rédigée intégralement en français mentionnant en 1ère partie votre identité lors de votre engagement (orthographe exacte déclarée au moment de votre engagement) avec la date de naissance et la filiation complète et en 2ème partie votre nouvelle identité avec la date de naissance et la filiation complète qui vous sera délivrée par l'officier d'état civil de votre lieu de résidence, les 2 parties devant être entièrement renseignées (l'acte d'individualité n'est pas valable).

    • un extrait d'acte de naissance rédigé intégralement en français datant de moins de 3 mois

  • de nationalité algérienne

    • une photocopie d'une pièce d'identité comportant une photographie

    • une fiche individuelle ou familiale d'état civil en français datant de moins de 3 mois comportant toutes mentions marginales

    • un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois

  • des nationalités recensées pour l'Afrique subsaharienne

(Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Cameroun, Congo, Djibouti, Gabon, Guinée, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, République centrafricaine, Sénégal, Tchad, Togo)

    • un acte de naissance en français avec mentions marginales

    • un certificat de concordance ou d'individualité datant de moins de 3 mois

    • un certificat de vie datant de moins de 3 mois

    • un certificat de résidence datant de moins de 3 mois

    • l'original du livret militaire

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