Adresse des locaux








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Etat des lieux 
Etat des lieux contradictoire à annexer au contrat de location

État des lieux d'entrée  État des lieux de sortie 
Date d’établissement 16/09/2016      

Nouvelle adresse (Etats des lieux de sortie)      

Bien


 Appartement  Maison individuelle       
Surface :       Nombre de pièces principales :      

Désignation des locaux et équipements privatifs :
     
Adresse des locaux :
N°       rue      

Ville      

Étage       Porte      

Le BAILLEUR (ou mandataire)


M/Mme/Mlle (1) :      

Demeurant      

et

M/Mme/Mlle (2) :      

Demeurant      


Le(s) PRENEUR(S)


M/Mme/Mlle (1) :      

Demeurant      

et

M/Mme/Mlle (2) :      

Demeurant      

PERFORMANCE ENERGETIQUE


CONSOMATIONS ENERGETIQUES

EMISSIONS DE GAZ A EFFET DE SERRE (GES)








Relevés des compteurs eau, gaz…


TYPE

No. de série

m3

Etat d’usure

FONCTIONNEMENT

Observations






















Gaz naturel démarches

CONTACT : 09 87 67 17 95
Selectra (non surtaxé ; lundi au vendredi : 8H-21H, samedi : 8H30-18H30)

Relevé compteur électrique


TYPE

No. de série

KW

Etat d’usure

FONCTIONNEMENT

Observations






















Electricité démarches

CONTACT : 09 87 67 17 95
Selectra (non surtaxé ; lundi au vendredi : 8H-21H, samedi : 8H30-18H30)

Type de chauffage


Chauffage

Etat d’usurE

Fonctionnement

Observations














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