Certificat médical pour demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers en cas d’urgence








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date de publication27.12.2016
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Certificat médical pour demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers en cas d’urgence

(loi du 05/07/2011)

Je soussigné(e) __________________________________________________________, docteur en médecine, certifie avoir examiné

M ______________________________________________________________________

Né(e) le ___ / ___ / _____ à ________________________________

et présentant les troubles suivants1 :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En conséquence, j’estime que l’état de santé de M _______________________________ nécessite son hospitalisation sans son consentement et impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier dans un établissement défini par l’article L3222-1 du code de la santé publique en application de l’article L3212-3 du code de la santé publique. J’atteste que je ne suis ni parent, ni allié au 2e degré inclusivement avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission, ni avec la personne à hospitaliser.
A Boulogne sur mer, le ___ / ___ / _____
Signature et tampon


1 Constater l’état mental et indiquer les particularités de sa maladie

C
/

entre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer, BP 609, 62321 Boulogne-sur-Mer Cedex, Tel : 03 21 99 33 33 - Fax : 03 21 99 30 00

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