1. 1 Les finalités de la protection sociale: de la protection face au risque à la satisfaction des besoins sociaux








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2.4 Assurance publique, assurance privée


Comment du côté des offreurs de soin, ils abordent le meilleur comportement ? Comment atteindre l’efficience en limitant les effets pervers ? Est-ce que le fait que l’assureur soit public ou privé, est ce que cela peut avoir une différence ?

2.4.1 Les problèmes du recours à l’assurance privée


Si dans le système de santé, il y a des assurances privées. L’assureur privé va essayer de limiter les coûts. Une fois que le risque est survenu, l’assureur privé va faire en sorte que la couverture de ce risque coûte le moins cher possible. Le problème qui peut se poser aussi : il peut ne pas vouloir assurer tous les risques en amont de cela. Les assureurs privés vont essayer d’appliquer la neutralité actuarielle : prix soit le plus proportionnel possible par rapport aux dépenses que l’on va causer. Les assurances privées peuvent refuser d’assurer ou fixer des prix tellement hauts que les personnes ne pourront plus être assurées. Inversement, les individus qui ont les risques les plus faibles peuvent refuser de s’assurer. Certains assureurs, pour éviter l’anti-sélection proposent différents types de contrats.

Un contrat où l’on est très bien remboursé mais on paye très cher, ou alors la franchise est très élevée mais le taux de remboursement est faible. Pour éviter d’être victime de l’anti-sélection, l’assureur va offrir différents types de contrat pour discriminer. Il va offrir les contrats et c’est les assurés qui choisissent les contrats. Si l’on propose ces deux types de contrat, les personne qui pensent avoir des risques important vont choisir le contrat : je paye cher mais je serais bien assuré et inversement.

L’assureur peut offrir un panel de contrat pur au final discriminé : moyen de moduler en faisant révéler aux individus les individus. Sélection soit directe soit indirecte.

Pour éviter ces effets pervers, il y a des modes de régulation publique.

2.4.2 Les modes de régulation publique


Si on suppose que l’assureur public ne va pas faire de sélection, mais rend le système obligatoire. (Pour des rasions d’équité et quel que soit le risque oblige l’individu à cotiser). Il y a des systèmes où l’on est obligé de cotiser imposé par un assureur public. Des modes régulation public peuvent être imposés aux acteurs qui restent privé. Pour éviter l’anti-sélection, l’employeur public peut obliger d’être assuré.

Pour éviter la sélection (de plus en plus avec les progrès de la médecine on est à même de profiler individus, de connaître leur risque santé), le régulateur public peut intervenir dans la règlementation des contrats d’assurance. Il peut interdire aux assurances de demander des renseignements aux individus, il peut interdire aux assureurs de faire des contrats différents selon certaines caractéristiques. La loi interdit de faire des contrats qui différencient les individus de façon très fine. Pas le droit d’aller au-delà. Les contrats peuvent tenir compte de caractéristique très générales : le sexe, la localisation.

On peut interdire des clauses de renégociation des contrats en fonction des informations révélées au cours du temps (découverte de la séropositivité, donc augmentation d’attraper un tas de maladie, donc fortes dépenses de santé à venir). L’assureur n’a pas le droit de modifier le contrat lors d’une nouvelle information. On peut limiter la pratique de « l’expérience rating » (fixation d’un taux ou d’une prime en fonction de l’expérience du malade). Cela renvoi à l’aléa moral, on estime que si on a un risque supérieur d’accident on suppose que l’on est moins prudent. Dans ce cas là, cela peut avoir un sens d’intégrer un bonus/malus.

Pour lutter cette dimension « aléa moral » cela peut amener à sectionner ex-post pour que l’individu soit plus prudent. Au niveau de la survenance du risque cela peut amener à la notion d’imprudence.

Au lieu de l’expérience rating, l’assureur peut faire une « community rating », i-e, on peut fixer des tarifs en fonction de groupe sociodémographique. En fonction des caractéristiques en fonction de la « communauté ».

Malgré la règlementation, les assureurs privés essayeront toujours de contourner la règlementation pour essayer de sélectionner.

Dans la modulation de leur contrat, certaines compagnies d’assurance proposent des bons remboursements pour des frais médicaux car elles ciblent un certain nombre de personnes : les cadres. Ils essayent d’attirer des personnes qui, à priori, on des états de santé meilleur. Modalité des techniques au sein d’une régulation donnée.

Au-delà de la règlementation des contrats, le régulateur public, face aux assureurs publics, l’Etat (notamment en Suisse et Pays-Bas), peut déconnecter les primes d’assurance de la fonction d’assurance et de remboursement. L’Etat ne laisse pas les assureurs privés à assurer librement. Les individus s’affilient à des assureurs privés, l’Etat fixe les primes d’assurance (car prélève les cotisations), et reverse aux assureurs privés une somme en fonction de leur portefeuille de clients. L’assureur privé n’est plus en contact direct avec l’assuré, il y a dépossession. Il n’y a plus de liberté des contrats.



3. L’organisation des systèmes de santé : quelques exemples

On peut faire une distinction entre trois types de systèmes, des systèmes de type bismarckien, Beveridgien et d’assurance privée.

Le système Beveridgien est un système de santé publique universelle financé par l’impôt. La rémunération des médecins se fait généralement par capitation c'est-à-dire en fonction de leur clientèle et non par rapport au nombre d’acte.

Le système de type Bismarckien : l’assurance sociale, financement par les cotisations sociales (en tant que salarié). L’offre de soin peut ici être publique ou privée.

Le système d’assurance privé : assurance facultative auprès d’offreur de soin privé.

Dans la réalité les systèmes de santé nationaux de santé mêlent ces trois modes d’organisation pures. Les systèmes sont tous pratiquement hybride même si certains ont des modes plus ou moins dominant.

La logique à dominance Beveridgienne : concerne les pays Anglos saxons et les pays scandinaves, d’Europe du sud (Italie, Espagne)

La logique à dominance Bismarkienne : concerne les pays d’Europe continentale comme la France, l’Allemagne et les pays bas.

Là ou les assurances jouent un rôle important : aux USA.

Au total, les niveaux de dépenses sont relativement différents même sur des pays comparables. Le champion en dépense son les USA avec 15,3 % du PIB avec une grande part de dépenses privée. La France elle dépense 11, 1 % de son PIB dans les dépenses de santé avec beaucoup plus de dépenses publiques (environ 9% contre 2% de dépenses privée).

On constate au sein de l’OCDE, depuis les années 2006 que le taux de croissance en moyenne dans tous les pays des dépenses de santé est en baisse.

3.1 Le cas de la France

3.1.1 Un système hybride

Un système à dominance bismarckienne. Le model Laroch de 1945 (création de la sécurité sociale) était plutôt le model recherché était un model Beveridgien. Mais le model s’est développer plutôt sur l’existence donc à tendance Bismarckienne.

Ce système va s’organiser autour de 3 étages, avec celui de la sécurité sociale de base. Au deuxième étage ce sont les assurances complémentaires qui sont généralement des mutuelles, elles aussi sur des bases professionnelles. Et au troisième étage est celui des assurances privées qui occupent en France une place très réduite.

En France les assurances complémentaires viennent compléter les remboursements de la sécurité sociale pour les mêmes soins.

Une assurance supplémentaire est quand on a une assurance de base qui rembourse certains soins mais pas d’autre et donc ces assurances à titre supplémentaires viennent rembourser des soins supplémentaires.

Une logique alternative : dans certains pays l’assurance sociale peut être réservée à certains assurés et pour les autres ils doivent recourir à d’autres types d’assurance comme mode alternative de couverture (pas en France).

C’est un système hybride ou les approches se rapprochent de la logique Beveridgienne :

  • Au niveau des modes de financement : place croissante de l’impôt

  • Avec la couverture maladie universelle instaurée en 1999, pour les gens mal couverts ou pas par des mutuelles, s’instaure un droit d’accès universel.

  • L’état joue un rôle croissant dans la gestion du système. Dans le model Bismarckien le système est plutôt géré par les partenaires sociaux, en France la place de l’état est croissante surtout à partir de l’instauration des lois de financement de la sécurité sociale de 1996. La dépense de santé au sein de cette loi est fixée par le parlement, un objectif national des dépenses d’assurance maladie est fixé chaque année. Or chaque année il y a un dépassement mais en même temps cela instaure une volonté de l’état de contrôle de la dépense de l’assurance maladie.

Comment sont financées les dépenses principales de santé (soin et besoin médicaux) ?

La sécurité sociale de base, couvre plus des ¾ des dépenses. L’état et les collectivités locales à travers la CMU représentent 1,5%, les mutuelles 7,4%, les assurances privée 3%, ce qui reste à la charge des ménages est égal à un peu moins de 9% cette part n’a pas eu tendance à croître au cours de ces 10 dernières années. Ce qui est pris massivement en charge par la sécurité sociale de base sont les soins hospitaliers (91,1%), puis les soins ambulatoires (65,5%), et pour les biens médicaux (62,2%).

3.1.2 La difficile régulation

Au cours de 50 dernières années, on a des dépenses de santé qui ont augmentées beaucoup plus vite que le PIB. Donc les part des dépenses de santé dans le PIB a cru. L’augmentation des dépenses de : part du PIB des dépenses x3 entre 1960 et 2005 (de 3,5% à 11%).

Face à cette augmentation des dépenses on a assisté à des tentatives de réformes, entre 1976 et 2004 (+2007) on a eu 24 plans ou réformes depuis le premier plan Barre de 1976.

Jusque dans les années 1980, le mode de régulation que l’on a tenté d’instaurer était un mode de régulation des tarifs des médecins libéraux et des spécialistes pour que l’assurance maladie n’est pas trop à rembourser. A partir de 1984, on ajoute un autre mode de régulation avec un mécanisme d’enveloppe budgétaire, notamment pour les hôpitaux et clinique. A partir des années 2000 on régule plus à partir de la demande de soin : la mise à contribution des assurés devient plus importante et aussi pour les mutuelles, on note un désengagement de la sécurité sociale.

La réforme de 2004 (et plan hôpital 2007) :

  • Elle va agir du côté de l’offre et de la demande. Pour l’offre : au lieu des enveloppes fixées on va vers une tarification par pathologie. En revanche, on ne franchi pas le pas pour la médecine de ville, on n’instaure pas la rémunération par capitation.

  • Côté de la demande : on instaure le système du médecin référant, la baisse des remboursements des médicaments, le ticket modérateur de 1 euro par consultation, 18 euros pour dépenses, 91 ou plus à l’hôpital. On bascule les dépenses vers les mutuelles.

Réforme annoncée fin 2007 :

- Du côté de la demande, les franchises sont instaurées de 0,50 euros par boîte de médicaments.

- Un plafond de franchise : 50 euros par an et par assuré social (s’ajoutent aux forfait de 1 euros plafonnés aussi à 50 euros)

- Exonération dans le cas des enfants, femmes enceintes et bénéficiaires de la CMU.

3.2 D’autres exemples nationaux

3.2.1 Les Etats-Unis

- Une place importante des assurances privées : Aux USA, les assurances privées jouent un rôle important, beaucoup de gens ont recours aux assurances privées mais cela ne veut pas dire que le public ne joue aucun rôle : Ce système couvre deux type de population (84% des américains sont couvert : 67,7% par des assurances privées, et 27,3% par des assurances publiques). Les plus de 65 ans et les invalides avec le système « Medicare » sont couverts (couvre environ 15% de la population), et les pauvres avec le système de « Medicaid » (couvre environ 13% de la population). Pour avoir accès à Medicaid il ne faut pas avoir atteins un certains seuil relativement bas, et le système est géré par état. Les hôpitaux aux états unis, 1/3 sont publics et 56% sont privés mais sans but lucratif et donc la proportion d’hôpitaux privé à but lucratif et aux alentours des 11%. Il y a 15,9% des personnes qui ne sont pas assurés, mais les hôpitaux ne leur refuse pas les soins, ils sont donc souvent endettés. Les assurances privées jouent un rôle important car 2/3 de la population n’est couvert que par le privé. Ces assurances privées, on y est souvent affiliées via notre employeur, l’employeur souscrit auprès d’une compagnie privée un plan de santé qui est négocié pour l’ensemble de ses salariés. Les coûts pour les entreprises à donc augmenté depuis ces 10 dernières années, mouvement lié à la conjoncture. Au cours des années 1990, la conjoncture était favorable avec un chômage bas les entreprises faisaient face à la pénurie de main d’œuvre donc la générosité des plan de santé ont eu tendance à croître. Aujourd’hui l’offre de plan de santé des entreprises diminue. Quand on passe par l’entreprise, il y a une tarification globale en fonction de la structure des entreprises et non par rapport aux risques des individus, en revanche quand on souscrit à une assurance privée on regarde le risque de l’individu.

La population non assurée concerne souvent des personnes qui n’ont pas l’âge ou qui sont au dessus du seuil, ou des personne qui refusent de s’assurer car elles sont jeunes et en bonne santé et si elles ne bénéficient pas de plan d’entreprise de santé cela leur coûteraient trop cher de passer par une assurance privée.

  • Le « managed care » : la gestion des soins.

Les assurances traditionnelles à eu tendance à décliner dans les années 1980, et en 2000 cela représentait moins de 5% des assurés. Ce système a perdu à cause du système des HMO

Healt Maintenance Organizations : mis en place pour réguler l’offre de soin de la part des assureurs. Cela consiste à fusionner l’assureur er l’offreur de soin. L’assureur prend le contrôle des offreurs de soin. C’est une compagnie qui nous assure et offre les soins (elle a son propre réseau de médecin, d’hôpitaux..). Système contraignant qui revient de fait à fusionner l’assureur et l’offreur de soin. Les médecins sont tarifés par capitation et les hôpitaux par pathologie. La compagnie contracte avec un réseau d’hôpitaux et de médecins avec pour obligation d’aller dans ce réseau d’HMO. C’est un système contraignant, il a été efficace pendant un temps mais un système s’est développer ces dernières années pour occuper 60%.

Développements des Prefered Provider Organizations : rembourse avec des tarifs préférentiels si on va chez des offreurs de soins qui ont un contrat avec eux. Les compagnies d’assurance lance des appels d’offre et pour les différents type de pathologie elle signe un contrat et elle encourage pour tel type de pathologie à aller dans cet hôpital.

  • Les limites du système :

Le HMO et PPO ont eu des impacts positifs sur la politique de prévention. Cela c’est traduit par une baisse des primes d’assurances dans le cadre de ces systèmes, on a donc assisté à un ralentissement des dépenses. En revanche, il y a eu beaucoup de critiques sur la qualité des soins et sur les pratiques de sélection (les médecins des compagnies d’assurance autorisent ou non l’accès et le financement à certains soins. Mais aussi par une pratique de sélection des soins que l’assurance décide de remboursement ou non). La part de dépenses de santé dans le PIB = 15% pour des performances médiocres (27e rang mondial pour mortalité infantile).

Les évolutions les plus récentes sont d’encourager les plans d’épargne santé individuelle à franchise relativement élevée.

B.Obama : Tous les enfants soient couverts, que tout le monde s’assure en recourant à une assurance publique ou privée en allant dans le sens d’accorder des crédits d’impôts pour financer ses assurances en fonction du revenu, pour que tout le monde s’affilie à un système d’assurance. Il est prévu d’instaurer des crédits d’impôt pour les petites entreprises pour les inciter et les aider à offrir des plans d’assurance santé aux salariés.

3.2.2 Le Royaume Uni

En 1948 : s’instaure le National Health System :

Système à dominance beveridgienne, pratiquement toute l’offre de soin est publique et pratiquement gratuite, ce système est financé par l’impôt et donne le droit d’accès est lié à la citoyenneté. Toute l’offre hospitalière est publique, on a une médecine généraliste dont la rémunération se fait par capitation.

Avec le gouvernement Tatcher : Va introduire une mise en concurrence des offres de soins par appel d’offre. Tous les acteurs qui interviennent sont des acteurs publics, mais on introduit des mécanismes de concurrence avec des agences étatiques au niveau régionale qui se transforme en acheteur de soin, et en face les hôpitaux et les médecins généralistes qui eux vont offrir des soins à cette autorité.

Création de «  General Practitionner Fundholders » : regroupement de médecins qui proposent de prendre en charge un portefeuille de patient pour un prix donné (pour une clientèle de plus de 7 000 patients). Et ces médecins négocient directement avec les hôpitaux le prix des soins pour les patients qu’ils ont en charge.

Résultat de ce type de régulation : il y a une mise en concurrence pour offrir les meilleures prestations au meilleurs prix.

A partir de la fin des années 1990 : on a un retour en arrière, il y a des limites à ce système : sur la qualité des soins (de part les coûts) et la sélection des assurés. Le problème est aussi que l’état britannique mettait très peu d’argent dans le système, donc si la dotation des hôpitaux est faible on instaure de la concurrence dans des systèmes sous doté ce qui entraînait des listes d’attente très importante. La faible part des dépenses de santé dans le PIB au Royaume Uni s’explique par le fait que l’état ne donne pas d’argent.

3.2.3 Les Pays Bas

Un système à dominance Bismarckienne : logique d’assurance sociale. A la fin des années 1980, il y a eu une réforme importante qui au sein de ce système à instauré un système à plusieurs étages. Pour tous les assurés sociaux il y a une assurance obligatoire qui est restreinte aux risques catastrophiques que les assurances ne veulent pas assurer. C’est une logique de panier de soin, l’assurance publique joue pour un panier de soin.

Deux autres étages dépendent du revenu des ménages : pour ceux dont le revenu du ménage de 30 000€ annuel en plus de l’assurance obligatoire ils ont une assurance complémentaire obligatoire pour les soins non pris en charge dans le panier, auprès de caisse mutuelle sans but lucratif. Cette assurance complémentaire ne vient pas seulement compléter l’assurance obligatoire, mais c’est une assurance qui couvre des soins non couverts par la première assurance, elle est de type « supplémentaire ».

Pour ceux dont le revenu du ménage est supérieur à 30 000€ : ils peuvent prendre une assurance complémentaire mais ils ne sont pas obligés, ils peuvent s’assurer auprès d’assureur privés (mais règles pour éviter la sélection). Pour éviter la sélection, les règles portent sur le type de contrat que l’on peut faire, seul l’âge et le sexe peuvent être demandé et non le dossier maladie etc.

Au total les pays bas ont des performances bonnes à un coût inférieur à la France, puisqu’en 2006, la part des dépenses de santé aux pays bas dans le PIB est de 9,6%.

Pour l’assurance obligatoire : c’est l’état qui prélève des cotisations sociales, mais les individus sont rattachés à des assureurs privés. C’est l’état qui fixe les primes et cotisations en fonction des salaires et qui reversent aux assureurs privés les primes en fonction de leur portefeuille d’assuré dont il dispose. On ne laisse pas les assureurs privés directement négocier avec les individus. Les assureurs privés eux ont leur demande de négocier avec des hôpitaux, des filières de soin les meilleurs tarifs pour leur clientèle. On fait jouer de la concurrence en passant par les assureurs privés.

3.2.4 La Suisse

Des assureurs privés interviennent avec une forte mobilisation étatique, l’état fixe les primes et cotisation, ils les prélèvent en fonction des salaires et non des risques des individus (entraîne une péréquation). Les assurés ont le choix différent types de contrats :

Une franchise (montant F) et un Co-paiement (l’assuré va payer un pourcentage de sa poche), et un plafond (montant P= environ 4 000€).

Liberté de choix dans le type de contrat et le montant F de la franchise.

Une étude à été faite en 2007, sur le canton de Vaux et sur lés dépenses annuelles de santé selon le type de contrat. Ici les contrats varient selon la franchise en franc suisse. Par exemple : la franchise minimale est de 230€ et la maximale de 1500€. Selon que l’on choisi tel ou tel contrat les primes d’assurances que l’on paie sont proportionnel. Plus la franchise est élevé moins les personnes dépenses et inversement, cela renvoi à l’aléa c'est-à-dire qu’un fois qu’on est assuré on va dépenser plus et inversement, mais cela est aussi lié à l’auto sélection c'est-à-dire que les gens en moins bonnes santé qui vont prendre le premier type de contrat qui remboursent mieux, et quand on est en meilleure santé on choisira le type de contrat qui rembourse moins bien.

Les retraites
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