1. 1 Les finalités de la protection sociale: de la protection face au risque à la satisfaction des besoins sociaux








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3. L'enjeu de l'équité et de la solidarité

    1. Fonction d'assurance et fonction de redistribution


Problème d'égalité d'accès à l'assurance. Renvoie à la redistribution.

3.1.1 La fonction d'assurance « pure »: mutualisation et neutralité actuarielle

Dans la logique reposant sur mutualisation et neutralité actuarielle, la fonction assurance ne s'accompagne pas de redistribution.

Redistribution: toute mesure qui entraîne une modification de la répartition des revenus ou des richesses au sein de la société. Toute mesure qui entraîne baisse ou augmentation du revenu.

Si logique d'assurance pure: il n'y a pas de redistribution car chaque individu va payer proportionnellement à son risque. Il y a égalité en moyenne entre ce que va verser les individus et les primes reversées.

3.1.2 Redistribution horizontale, verticale


Deux types de redistribution:

  • Redistribution verticale: mesure qui entraîne un transfert de revenu, soit de haut en bas, soit de bas en haut. Elle modifie la hiérarchie des revenus.

  • Redistribution horizontale: par rapport à la hiérarchie des revenus, mesures qui vont se traduirent par une modification de la répartition au sein de personnes qui peuvent avoir le même niveau de revenu (au départ).

Il y a pratiquement aucune stratégie d'assurance.

3.2 Assurance, assistance et prestations universelles

Soit 3 formes de prestations.

3.2.1 Les prestations assurantielles

Délivrées par les systèmes d’assurances sociales ? Pour y avoir droit il faut avoir contribué, elles sont soumises à une contribution préalable. Le droit à une prestation est proportionnel à la contribution. Ici nous sommes dans une logique contributive.

Les prestations assurantielles sont les prestations maladies, retraite, de chômage. Qui reposent sur une logique contributive, pour y avoir doit il faut avoir cotisé. Ce qui ne veut pas dire que ces prestations répondant à une logique d’assurance pure. Elles impliquent en générale une redistribution horizontale et verticale.

3.2.2 Les prestations assistancielles

Comment l’assistance se distingue de l’assurance ? Elles se distinguent du faite qu’elle ne repose pas sur une logique contributive, ce n’est pas le fait d’avoir cotisé qui nous ouvre droit à une prestation assistancielle. On y a droit en fonction d’une situation, en fonction du revenu en général. C’est une prestation sous condition de ressources. En France : il s’agit du RMI, aide aux parents isolés, aide aux adultes handicapés. Leur objectif est de redistribuer de façon verticale, c'est-à-dire vers ceux qui n’ont pas de revenu élevé.

3.2.3 Les prestations universelles

Contrairement aux prestations assurancielle, les prestations universelles ne sont pas soumises aux cotisations. C’est le faite d’appartenir à une communauté qui donne droit aux prestations.

De plus elle n’est pas soumise à une condition de revenu, tout le monde y a le droit, mais il peut y avoir certains critères. Exemple : les allocations familiales qui dépendant seulement du nombre d’enfant.

Références : Elbaum (M) 2008 , Economie politique de la protection sociale, PUF, Quadrige

www.sante.gouv.fr

Chapitre 1 : La gestion du risque santé

Introduction :

1.1 La santé de quoi parle-t-on ?

La santé : définition de l’organisation mondiale de la santé, «  un état complet de bien être physique mental et social ne consistant pas seulement à une absence de maladie ou d’infirmité, en ce sens répond à l’une des aspirations des plus profondes des individus. »

En tant qu’économiste qu’elle approche va-t-on avoir de la santé ? D’un point de vue économique, on peut définir la santé comme un bien au sens économique du terme. Ce bien est particulier, car ce bien c’est un capital au niveau individuel.

C’est une composante du capital humain : qui renvoi à toutes les capacités acquise par l’individu et qui détermine sa productivité. C’est un capital car ses capacité on été investie et elle génère des gains de productivité par la suite. Cela renvoi aussi à la formation et à l’éducation. Au niveau individuel, la santé peut être conçue comme un bien capital.

Ce qui rend ce bien aussi particuliers est qu’il conditionne la jouissance des autres biens, pour profiter de la jouissance de tous les biens et services, par exemple : il vaut mieux être en bonne santé pour profiter des biens, la santé conditionne la jouissance des biens et services.

Au niveau collectif, la santé est un bien particulier, car au niveau collectif elle a les caractéristiques d’un bien public. Car la santé produit des externalités, c'est-à-dire que le fait que le soit en bonne santé affecte nous même mais aussi les autres et à l’inverse, car notre mauvaise santé peut avoir des effets sur la santé des autres (exemple : contagions des maladies). L’état gère la dimension public de ce bien, il a commencé a intervenir de façon importante à la fin du 19e siècle avec les recherches de pasteurs, qui a découvert que les épidémies existaient. Donc à partir de ce moment entretenir la santé des individus devenait non plus une question individuelle mais collective.

La santé est capital plus ou moins important au niveau individuel, mais aussi au niveau collectif car notre santé au niveau individuelle à un impact sur notre santé au niveau collectif.

La question du risque santé est une question centrale et pour les individus et pour la collectivité.

1.2 Problèmes et enjeux de la couverture du risque santé : une première vue d’ensemble.

Comment éviter que le risque santé se traduise par des dépenses trop importantes ? Comment assurer un meilleur rapport coût / Bénéfice ?

1.2.1 Les dépenses de santé et leurs déterminants.

- Quelques définitions

En France on mesure ce que l’on appel la dépense courante de santé : qui regroupe différentes rubriques, soit les montants (206,59 milliards en 2007), la structure et les montants par personnes (3248 euros en 2007). Cette notion est très proche des dépenses nationales de santé de l’OCDE.

Le montant est relativement important, pour 90% c’est une dépense pour les malades et en 2007 par tête d’habitant on a dépensé 3250 euros en France. Cela regroupe les dépenses de l’état (hôpitaux) mais aussi des assurances complémentaires et ce que payent les individus directement de leur poche.

Les dépenses de santé ont eu tendance à croître et notamment dans la part du PIB au cours des 20 dernières années. Elles sont de l’ordre de 11% de la part du PIB.

  • Les déterminants des dépenses de santé

Certains facteurs jouent sur le système de santé : l’offre et la demande.

Du côté de la demande : le déterminant renvoi à la loi d’Engel, dans la consommation des ménages la part des services, et notamment la part de la santé s’accroît. Donc il est normal que quand les pays s’enrichissent il est normal que la part des dépenses en santé augmente.

Il y a un effet de structure ou de composition, la part des personnes âgées augmentent dans la population et comme la population âgée à une consommation par tête plus élevé.

Avec les progrès de la médecine on prolonge l’espérance de vie, et on maintien des personnes en vie à des prix très élevés.

Dans quelle mesure au-delà de ces grands facteurs, le système de couverture du risque santé lui même n’explique pas l’augmentation des dépenses de santé ?

Oui le fait de couvrir le risque santé, augmente les dépenses de santé. La question doit être plutôt posée en termes d’efficience (rapport coût / Bénéfice). Est-ce que l’on peut faire aussi bien en dépensant moins ? Ou faire mieux en dépensant autant ? Ou a-t-on des systèmes efficients ? y a-t-il des gaspillages éventuels ? Dans quelles mesures l’organisation de la couverture du risque santé peut provoquer certains gaspillages ?

1.1.2 Les enjeux de la maîtrise des dépenses de santé.

  1. Attention aux comparaisons internationales.

On peut comparer des montants de dépenses de santé dans le PIB, que l’on compare à des indicateurs de performance en terme sanitaire, de santé. Il faut faire attention, car on peut comparer des pays qui peuvent être très différents. Si l’on compare un pays dont la moyenne d’âge est plus âgé que dans un autre pays on aura forcement des dépenses de santé plus grande. Il faudrait comparer à structure de comparaison égale.

Exemple : les pays de l’est, on a des indicateurs sanitaires mauvais. La santé de la population a été affectée à cause de la dégradation du système de santé.

Si on compare des pays à peu près comparable, qui ont le même niveau de développement, une structure démographique équivalente les indicateurs de la part des dépenses de santé sont différentes.

La question en termes d’efficience, les considérations en termes d’efficience ne doivent pas nous faire oublier la notion d’équité.

  1. Efficience et équité.

Dans quelle mesure les systèmes de couverture du risque de santé ils participent aux faits que l’on puisse avoir de plus ou moins bonne performance en termes de coût bénéfice ?

La question d’efficience est très complexe. Un bon rapport coût/ Bénéfice ? On débouche vite sur des questions complexes car il faut définir le bénéfice ? Quel est l’objectif en termes de bénéfice ?

Efficience et équité ne font pas toujours bon ménage. La question très globale qui se pose en termes de santé, est l’égalité de l’accès au soin.

Le rationnement en terme d’organe par exemple : on a un très fort rationnement pour certains organe, on appel cela les dotations en ressources rares. Il existe des critères en termes d’efficience et d’équité ?

Exemple : vaut il mieux greffer quelqu’un qui est malade et vieux ou quelqu’un qui est en bonne santé ?

2. L’organisation du système de santé.

2.1 Une vue d’ensemble

Le système de santé : l’ensemble des acteurs et institutions, qui participent à la gestion du risque santé.

De façon traditionnelle, on distingue trois grands acteurs principaux : les patients ou les assurés, les offreurs de soin (système de médecine, hôpitaux..), l’assureur (qui va prendre en charge au moins une partie des dépenses de santé avec le tiers payant).


Patient
Les trois acteurs

  1. (2)


Offreur de soin

Assureur



(3)

Au niveau de chacune de ces relations peuvent surgir des problèmes

      1. Les problèmes de régulation

  1. Les problèmes d’aléa moral

Il se pose entre un assuré et son assureur. , relation (1). Une fois le contrat signé avec un niveau de risque fixé à priori, l’assuré peut modifier par son comportement l’aléa du risque. Avant que le risque intervienne par son comportement, l’assuré peut accroître le risque en étant moins prudent. (Aléa moral « ex ante »). Aléa moral « ex post » : une fois que le risque soit survenue par son comportement l’assuré va entrainer des dépenses supplémentaires par l’assureur par rapport à ce qui était prévu par le contrat. Cela renvoi toujours à un problème d’asymétrie d’information. Il existe un second aléa ex post, qui met en jeu la relation (3) entre offreur de soin et assureur. Et aléa moral du côté de l’offre de soin : le fait que dans un pays comme la France ou assureur et offreur de soin sont séparés, c’est l’offreur qui détermine le montant des soins et l’assurance rembourse. Le fait que l’offreur de soin sait que le patient est assuré va peut être surproduire du soin du fait qu’il existe un tiers payant et que l’individu ne paie pas directement.

  1. Les problèmes de sélection et d’anti sélection

Au niveau de la relation (1), un patient à faible risque peut vouloir refuser de s’assurer (anti-sélection). Cela pose un problème pour l’assureur dans le cas ou il y a asymétrie d’information entre l’assureur et ses assurés car ce qu’essaie de faire l’assureur est de fixer les prix de l’assurance en fonction des risques des individus. S’il ne connait pas suffisamment les risques individuels, et fixe ses primes en fonction des risques moyens, ceux qui ont un risque faible estimeront que pour eux ce n’est pas nécessaire de s’assurer donc les primes seront élevés car il ne restera que les personnes à risques élevés. C’est au contraire l’assureur qui peut refuser d’assurer certains individus (sélection) ou accepter de les assurer en leur imposant des primes très élevées qui de fait va exclure les individus à haut risque, ici cela suppose que l’assureur est une bonne information sur les risques individuels des individus, car il peut fixer sa prime de façon fine. La relation (2) entre offreur de soin et le patient, dans certaine configuration, peut surgir un problème de sélection : par le fait que les offreurs de soin refusent de soigner certains patients car cela dépend de la rémunération de l’offreur de soin. Si le patient n’est pas assuré l’offreur de soin peut refuser des patients pour non financement, si l’offreur de soin est payé non pas à la consultation mais par capitation (ils ne sont pas payé à l’acte, le médecin reçoit une somme en fonction du nombre de malade qu’il a et non pas par consultation mais par tête).

    1. La régulation de la demande

On regarde du côté du comportement du demandeur de soin et de l’assuré.

      1. Les mécanismes

Les problèmes peuvent se poser : au niveau des prix, des volumes et de la qualité.

L’effet pervers possible du fait d’être assuré : cela fait que nous ne sommes pas inciter à choisir les soins les moins coûteux à qualité égale, on ne minimise pas le coût. De plus, nous allons avoir tendance à choisir des soins de meilleure qualité sans que cette qualité agisse sur notre état de santé.

      1. Les études empiriques

Les connaissances de ces comportements viennent d’enquête qui on été faite dans certains pays sur les comportements des assurés, par rapport aux conditions d’assurances et plus précisément on va essayer de déterminer dans quel mesure le coût pour l’assurer à un impact sur son comportement de consommation de soin ? La consommation de soin toute chose égal par ailleurs, toute caractéristiques socio démographique qui influe sur la consommation de soin égale par ailleurs. On s’aperçoit que les individus remboursé à 50% consomment moins que ceux remboursés à 100%. Le problème qui se pose : il y a une corrélation, les gens mieux assurés consomment plus. Les gens qui sont mieux assurés qui paie moins de leur poche ont tendance à consommer plus avec les phénomènes d’effets pervers. Qu’est ce qui fait que les gens moins assurés consomment moins que les mieux assurés ? Si on pense à l’anti sélection, les individus qui ont des risques moindres, prennent un système d’assurance moins favorable car cela leur coûtera moins cher.

L’expérience de la Rand corporation : Sur un échantillon de 8000 individus, suivis sur 7 ans. Chaque individu tire au sort un contrat d’assurance pour être sûre qu’il ne prenne pas une assurance par rapport à leur dépense, pour chaque plan : Taux de participation (« co-paiement ») aux dépenses (0%,25%,50% ; ou 95%). Un plafond P de dépense maximum à la charge de l’individu, au-delà de P : prise en charge à 100%. Chaque individu reçoit la somme P en début d’expérience.

Résultat de ce type d’étude :

  • Un effet prix sur la médecine ambulatoire (médecine générale) : prix qui in fine reste à notre charge, selon Rand, quand taux de participation passe de 0% à 25%, la dépende baisse de 30%

  • Pas d’effet sur l’hospitalisation

  • Effets de revenu important : courbe en U, taux de participation donné, plus de dépenses d’hospitalisation en bas de l’échelle de revenu, plus de dépense de médecine ambulatoire en haut de l’échelle des revenus.

  • Facteurs socioculturels

Effet prix : impact de la modification d’un prix sur la consommation

Effet revenu : impact d’une modification du revenu sur la consommation

Dans cette expérience ils contrôlaient aussi l’impact sur l’état de santé des individus.

      1. Conséquences en termes de régulation

  1. Régulation des prix (contribution des patients)

Ex : Le ticket modérateur ou franchise.

Cela introduit une participation de la poche de l’individu au soin.

Cela a un effet désincitatif sur les soins ambulatoires et moins sur l’hôpital. Si l’effet est faible ou nul, le simple résultat de l’introduction du ticket ou de la franchise est de transférer une partie du financement de l’assureur par le patient. Sera changera le mode de financement de ces dépenses, transfert de dépense si l’effet désincitatif est faible ou nul.

Si leur montant est trop élevé : on va attaquer la consommation, c’est à dire que notre objectif est de réduire la surconsommation or si les montants sont trop élevés on exclu des personnes de soins, et donc problème d’équité d’accès aux soins.

Si les assurances complémentaires prennent en charge au moins le ticket modérateur ou la franchise, l’effet désincitatif risque d’être annulé mais cela se traduira par un transfert entre assureur principal et assureur complémentaire sans que ça change quelque chose pour l’assuré.

Leur différence : un ticket modérateur c’est une participation, à chaque acte ou soin. Une franchise est un montant maximum calculé au cours de l’année de dépenses de santé qui sont à la charge du patient. Ou le niveau de dépense à partir duquel on commence à nous rembourser.

Ticket modérateur : porte aussi sur les dépenses hospitalières, il est inefficace en termes d’incitation et injuste en termes d’accès au soin car pénalise les bas revenus.

La franchise : plus efficace et plus juste ? Car dépend du revenu. Si un plafond de dépense subsiste au-delà de la franchise, il faudrait fixer un plafond maximum de dépenses maximales (pouvant aussi dépendre du revenu) : au-delà du plafond cela pourrait être pris en charge intégralement.

  1. Régulation directe par le rationnement de l’accès au soin.

On va directement agir sur le volume et la qualité des soins par le rationnement. Et ce type de régulation existe dans beaucoup de pays (Anglos saxon, de droit (on passe par le médecin référent « gate keeper » pour aller chez un spécialiste ou de fait).

    1. La régulation de l’offre

But d’éviter la surconsommation induite par la « surproduction ». En évitant que si on limite trop les offreurs de soin en voulant éviter qu’ils ne poussent à la surconsommation, mais sans pousser trop loin les restrictions et mettre en péril la santé des individus en limitant trop l’offre de soin.

      1. Les enjeux de la régulation

Faire en sorte que du fait des modalités de financement des dépenses de santé, éviter que les offreurs de soin poussent à la surconsommation par rapport à l’état de santé.

      1. Les modes de régulations

Ils passent par plusieurs canaux : soit par des contraintes portant directement sur les quantités c'est-à-dire par le rationnement de soins. Ou par des mécanismes qui reposent plus sur des prix c'est-à-dire des mécanismes de marché qui font intervenir les prix comme mode de régulation de la demande.

  1. L’enveloppe budgétaire globale fixée

L’assureur, acteur qui finance les dépenses de santé, suppose qu’il est un contrôle relativement important des offreurs de soin. L’assureur public (état) ou assureur privé. Le système consiste a rationner les soins, on fixe une enveloppe budgétaire à ne pas dépassée en cours d’année. En France on a beaucoup fonctionné comme cela avec des effets pervers avec des opérations reportées à l’année d’après ou le reste en trop de l’enveloppe est dépensé avant la fin de l’année pour montrer qu’on en avait bien besoin, ou on peut être tenter de renier sur la qualité pour diminuer les coûts quand on a une enveloppe ; et des aménagements.

Les offreurs sont incités à accroîtrent les dépenses de santé et leur offre de soins. A un système d’offre de soins on accorde tel montant de l’enveloppe budgétaire. Cela peut poser des problèmes.

b) Contrôle direct du prix par fixation du mode de rémunération/paiement


  • Côté hôpital : l’assureur, qu’il soit public ou privé peut imposer à l’offreur de soins une tarification forfaitaire par pathologie, on commence à établir une nomenclature de pathologie, on fixe un prix à l’hôpital qui revient à la somme qu’il recevra en guise de remboursement (pour « groupes homogènes de patients ») au coût moyen => concurrence fictive par les prix. Quel que soit le coût pour l’hôpital, tous les hôpitaux recevront la même somme au titre de rémunération forfaitaire. Calculé comme étant le coût moyen de cette opération. Ce coût sert de référence, de tarif imposé à tous les hôpitaux. A certain hôpitaux cela coûte plus cher, d’autres moins. Les hôpitaux qui ont des coûts supérieurs vont y perdre. Système très incitatif. Ceux qui ont des coûts inférieurs y gagnent. Ceux qui ont des coûts supérieurs vont faire en sorte de faire des gains de productivité pour réduire le coût, soit vont se retirer de certaines activités.

Dans un système qui peut rester public, on instaure un mécanisme de marché car on introduit un système qui revient à faire de la concurrence entre les hôpitaux.

On instaure un mécanisme de concurrence fictif par les prix.

Pour telle type d’opération je distingue le type de patient (plus coûteux ou non). D’où l’existence du groupe homogène de patients.

Si l’hôpital a un coût inférieur au tarif proposé, il peut faire un bénéfice.

Avantage : incitation à faire des économies : si pour traitement de pathologie (x) : son coût<à coût moyen de l’ensemble des hôpitaux => fait un bénéfice

Inconvénients : risque d’une incitation de refuser « les cas lourds » au sein des « groupes homogènes de patients » = sélection.

Si l’on n’a pas de nomenclature de groupe homogène de patient suffisamment détaillé, les hôpitaux seront tentés de garder les cas les plus légers, ceux qui coûteront le moins.

  • Côté médecine ambulatoire : tarification non plus à l’acte mais « tarification par capitation ».

En France, le médecin généraliste est rémunéré à l’acte. Le système par capitation : le médecin est rémunéré en fonction d’un portefeuille de client, i-e, chaque médecin a une clientèle qui lui est attachée, on est dans le cadre du « médecin référent ». En fonction du nombre de clients qui lui sont attachés et en fonction des caractéristiques sociodémographique, l’assureur va fixer une rémunération du médecin. D’autant plus élevée, quand le médecin a un nombre élevé de clients.

On va moduler en fonction des caractéristiques sociodémographiques : si on a plus de vieux on touchera plus. On pondère les patients par leur caractéristique sociodémographique corrélé avec leur état de santé.

Avantage : aucune incitation à multiplier les actes.

Inconvénients : risque d’une incitation de refuser les « cas lourds »= sélection.

Au sein d’une catégorie donnée, on a tendance à sélectionner et se débarrasser des cas lourds.
  1. Mise en concurrence des offreurs


  • Concurrence effective : appel d’offre

Difficulté : difficulté de déterminer des cahiers des charges => risque sur la qualité

Difficulté 2 : nécessité d’offre excédentaire pour qu’il puisse y avoir vraiment plusieurs concurrents pour répondre à l’appel d’offre

Exemple : j’ai tel nombre de patients, selon les statistiques il va y avoir tant de cancers. Je fais un appel d’offre : combien vous m’offrez pour telle pathologie ? Des offreurs de soins vont répondre, on va sélectionner le meilleur offreur qualité-prix. Ensuite on envoi les patients dans l’hôpital avec qui ont a un contrat. Il s’agit un peu du système aux Etats-Unis. Système assez proche qui a été mis en place pendant une période au Royaume Unis, il s’agit d’un système public de santé. On a essayé de mettre en place ce système à l’intérieur du système public : système de quasi marché. On dit à tout le monde, faites moi des propositions de prix et je choisirais le meilleur qualité/prix.

C’est mis en place dans un système entièrement public, mécanisme entièrement marchand. Quels sont les avantages et inconvénients ?

On pousse les médecins libéraux à offrir le meilleur qualité/prix, bon pour la réduction des coûts mais le problème est que l’on a des exigences minimales en termes de qualité.

On a besoin d’avoir des modes de contrôle précis pour que la mise en concurrence se traduise par une baisse de la qualité.

Pour qu’il y ait véritablement appel d’offre, et donc véritablement concurrence, il faut qu’il y ait suffisamment d’offreurs. Au premier coup, il risque d’y avoir plusieurs offres, mais quand on va relancer l’appel d’offre si au moment de renouveler la concession si on a sélectionné qu’un hôpital, on risque d’éliminer de façon durable un certain nombre de concurrent. Il faut prendre plusieurs concurrents avec des modalités plus subtiles.
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