Police Avantage sociétés fermées de








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Police Avantage sociétés fermées de

la compagnie d’assurance

Liberté Mutuelle (‘Liberté’)

Proposition d’assurance








AVIS

  • Les termes et expressions, ailleurs que dans les titres, qui sont en gras sont définis dans la police Avantage sociétés fermées de Liberté

  • société s’entend de la société ou de l’autre entité nommée à la rubrique I ci-après et de toute filiale

  • entité assurée s’entend de la société ou d’un régime

  • Liberté s’entend de Liberty International Underwriters, une Division de la Compagnie d’Assurance Liberté Mutuelle

  • Veuillez répondre à toutes les questions

  • Si une police est émise, elle le sera sur la base des réclamations présentées. Les limites de garantie et toute franchise s’appliquent aux frais de défense payables aux termes de la police

  • Si vous souhaitez souscrire la Couverture des détournements commerciaux et/ou la Couverture des risques spéciaux (enlèvement et rançon), veuillez vous reporter à l’annexe D. Si une police est émise, elle le sera sur la base des événements et constituera une police distincte de la police Avantage sociétés fermées de Liberté


RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS REQUIS

  • Énumérez toutes les filiales de la société nommée ci-après et toutes les autres entités pour lesquelles vous demandez une couverture, si celles-ci ne sont pas considérées des filiales. L’annexe A ci-jointe peut être utilisée mais pas obligatoirement si la plupart des renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que vous en fournissez copie à Liberté

  • Organigramme de la société nommée ci-après et de ses filiales indiquant le pourcentage de propriété de chaque entité, plus organigramme similaire pour les entités ou groupes non consolidés et pour lesquels vous demandez une couverture

  • Liste des administrateurs, dirigeants, fiduciaires de la société et de ses filiales et de toute autre entité applicable désirant une couverture. L’annexe B ci-jointe peut être utilisée mais pas obligatoirement si la plupart des renseignements figurent dans votre propre documentation ou liste et que vous en fournissez copie à Liberté

  • États financiers consolidés examinés ou vérifiés des deux derniers exercices et états financiers de toute autre entité applicable désirant une couverture plus derniers états financiers intermédiaires applicables

  • Plus récents états financiers vérifiés de tout régime de retraite

  • Plus récent rapport d’évaluation actuarielle pour chaque régime de retraite à prestations déterminées


POUR DE L’AIDE ADDITIONNELLE

  • Se reporter au verso








1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

(a) Société :      

(b) Adresse :      

Ville :       Province : 

Code postal :      

Téléphone :       Télécopieur :      

(c) Site Web :      

(d) Territoire de constitution / formation



Année      

  1. T
    Cochez tous ce qui s’applique
    ype d’organisation : Société par actions  Société de personnes  Société en commandite ou en nom collectif 

Autre  (Veuillez préciser)      



(f) Nature des activités

     


(g) Personne-ressources (Nom)      

(Titre)      

2. PROPRIÉTÉ


Type d’actions ou de parts







Autre :      

Autre :      

Autre :      

Nombre en circulation

     

     

     

% de droits de vote

     

     

     

% appartenant à administrateurs/

dirigeants

     

     

     

Liste des CINQ (5) plus importants propriétaires


Nom

%

Nom

%

Nom

%

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

% détenus au Canada

     

     

     

% détenus aux États-Unis

     

     

     

% détenus hors du Canada et des États-Unis

Pays

%

Pays

%

Pays

%

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Convertible en titre à droit de vote?

Oui  Non 

Oui  Non 

Oui  Non 

Si oui, fournir les modalités de conversion

Si oui, fournir les modalités de conversion

Si oui, fournir les modalités de conversion

     

     

     



3. FILIALES

(a) Veuillez fournir des renseignements pour toutes les filiales à l’annexe A.

4. RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE


(a)

ACTIFS

(consolidés)

VENTES / REVENUS

EMPLACEMENTS




$

%

$

%

# de

Canada

     

     

     

     

     

É.-U.

     

     

     

     

     

Autre

Énumérez





     

     

     

     

     




     

     

     

     

     




     

     

     

     

     




  1. La société prévoit-elle étendre son entreprise ou ses activités aux États-Unis ou ailleurs au cours des 12 prochains mois ? Oui  Non 




Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     



5. CHANGEMENTS STRUCTURELS

Depuis trois ans, la société a-t-elle fait l’objet de ce qui suit ou envisage-t-elle de le faire au cours des douze prochains mois?
(a) Une fusion, acquisition, aliénation ou vente d’elle-même? Oui  Non 

(b) Un placement public ou privé de titres? Oui  Non 

(c) Une restructuration, un licenciement ou une fermeture d’établissement? Oui  Non 

(d) Un changement important de stratégie ou d’orientation pour l’entreprise? Oui  Non 



Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :

     





6. RENSEIGNEMENTS D’ORDRE OPÉRATIONNEL


(a)

La société a-t-elle actuellement ou a-t-elle eu au cours de l’année des arriérés de paiement auprès de l’Agence du revenu du Canada ou d’une autorité provinciale (notamment les déductions à la source, la TPS et la TVP)?




Oui 

Non 
















(b)

La société fait-elle appel à un fournisseur de service de la paie?




Oui 

Non 
















(c)

La société est-elle actuellement ou a-t-elle été à un moment quelconque au cours des trois dernières années sous la protection de la Loi sur les créanciers des compagnies (Canada), de la Loi sur la faillite ou l’insolvabilité (Canada), du Chapter 7 ou 11 (U.S.A.), ou de toute autre loi fédérale, provinciale, étatique ou étrangère similaire, ou prévoit-elle demander une telle protection au cours des six prochains mois?




Oui 

Non 
















(d)

La société a-t-elle apporté des changements au cours des douze (12) derniers mois à ses vérificateurs externes ou à son équipe de la haute direction, à ses administrateurs ou à ses fiduciaires?




Oui 

Non 
















(e)

Un client représente-t-il 25 % ou plus du revenu annuel brut de la société et un changement important dans l’assortiment de clients s’est-il produit récemment ou est-il envisagé?




Oui 

Non 




Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :

     

7. RENSEIGNEMENTS SUR LES EMPLOYÉS/ LA RESPONSABILITÉ LIÉE AUX PRATIQUES D’EMPLOI

A. STATISTIQUES SUR LES EMPLOYÉS


(a)

CANADA

É.-U.

AUTRE *

TOTAL




À jour

Il y a 1 an (approx)

À jour

Il y a 1 an (approx)

À jour

Il y a 1 an (approx)

À jour

Il y a 1 an (approx

Temps plein

(syndiqués)

     

     

     

     

     

     

     

     

Plein temps

(non syndiqués)

     

     

     

     

     

     

     

     

Temps partiel

syndiqués/non syndiqués

     

     

     

     

     

     

     

     

Total

     

     

     

     

     

     

     

     

# d’employés dont la rémunération excède 100 000 $

     

     

     

     

     

     

     

     

* Pour AUTRE, énumérez les pays :

     




(b)

Californie

Michigan

New Jersey

Texas

Nombre de TOUS les employés

     

     

     

     


(c) Roulement annuel des employés


Période

Année courante

Année précédente

Il y a deux ans

Pourcentage

     

     

     


(d) Nombre d’employés dont on a mis fin à l'emploi au cours des deux dernières années


Période

Nombre

Fin du plus récent exercice

     

Exercice précédent

     



B. RESSOURCES HUMAINES
I. La société compte-t-elle?

(a) Une division du personnel /des ressources humaines Oui  Non 


Si oui, précisez le nombre d’employés

Temps plein

     

Temps partiel

     

Si non, précisez qui est la personne responsable de cette fonction et comment cette fonction est remplie

     


(b) Un manuel ou un guide pour les employés Oui  Non 




Si oui,

Le manuel/guide est-il distribué à tous les employés? Oui  Non 

A-t-il été passé en revue par des conseillers juridiques externes? Oui  Non 

Avez-vous eu de l’aide extérieure pour son élaboration? Oui  Non 

Qui a fourni cette aide?

     

     




Si non,

Avez-vous une politique écrite contre la discrimination et le harcèlement?

Oui  Non 

- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?

Oui  Non 

Avez-vous une politique écrite sur la messagerie électronique, la messagerie vocale et Internet?

Oui  Non 

- Si oui, est-elle distribuée à tous les employés?

Oui  Non 



(c) Un manuel sur les ressources humaines ou des directives, politiques ou procédures écrites équivalentes?

Oui  Non 


Si oui, les sujets suivants sont-ils traités?

Embauche / Entrevue Oui  Non 

Examens /Évaluations du rendement Oui  Non 

Mesures disciplinaires Oui  Non 

Renvoi / Congédiement / Départ à la retraite anticipé Oui  Non 

Déclaration, enquête et règlement de plaintes des employés Oui  Non 

Discrimination et harcèlement? Oui  Non 


(d) Des descriptions de fonctions écrites pour tous les postes Oui  Non 
(e) Une formation structurée des gestionnaires qui administrent des politiques de RH Oui  Non 


  1. Un examen/évaluation du rendement écrit annuel de tous les employés à temps plein non syndiqués

Oui  Non 

(g) Une politique d’accommodement pour les handicapés Oui  Non 


  1. Lorsqu’on met fin à l'emploi d'un employé :


(a) L’approbation d’un dirigeant /membre de la haute direction est-elle requise? Oui  Non 
(b) Le personnel des ressources humaines y participe-t-il toujours? Oui  Non 


Si non, dans quelles circonstances n’y participe-t-il pas?

     






8. AVANTAGES POUR EMPLOYÉS / RETRAITE / RESPONSABILITÉ À TITRE DE FIDUCIAIRE
(a) Renseignements sur le régime (énumérez seulement les régimes parrainés par la société ou conjointement par la société et un syndicat, uniquement au bénéfice des employés)


RÉGIME

TYPE


# APPROX DE PARTICI-PANTS

ACTIFS DU RÉGIME

($)

SURPLUS (DÉFICIT)

ACTUARIEL

(d’après le

plus récent

rapport actuariel)

     



     

     

     

     

     



    

     

     

     

     



    

     

     

     

     



    

     

     

     


(b) Fournir des renseignements à l’annexe C au sujet de tout employé, dont le titre/poste, qui agit comme fiduciaire ou membre du comité de placement


  1. Pratiques administratives



i. Pour tout régime énuméré au point (a) ci-dessus :

Les placements sont-ils tous faits par un ou des gestionnaires de placement externes? Oui  Non 



Si oui, énumérez les principaux gestionnaires de placement

     

Si des changements ont été apportés aux gestionnaires de placement depuis les trois dernières années, indiquez les raisons

     

Si non, donnez des détails sur comment les placements sont faits à l’interne.

     


ii. Un placement dans un régime de la société représente-t-il plus de 5 %? Oui  Non 


Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     


iii. Un administrateur, dirigeant, fiduciaire ou employé connu pour avoir un intérêt personnel a-t-il participé à une opération sur des actifs d’un régime? Oui  Non 


Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     



iv. Avez-vous envisagé au cours des trois dernières années ou envisagez-vous actuellement :


    1. Une fusion/un regroupement ou la dissolution d’un régime? Oui  Non 




    1. Une modification à un régime ayant entraîné ou susceptible d’entraîner une

réduction d’avantages ou une augmentation de la part des coûts des participants? Oui  Non 


Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :

     




  1. Si un régime de retraite est à « prestations déterminées », y-a-t-il eu des discussions par les fiduciaires

ou la société au sujet de l’élimination d’un surplus du régime? Oui  Non 


Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     



vi. Des cotisations de l’employeur sont-elles en souffrance pour un régime? Oui  Non 


Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     


(d) Régimes parrainés par un syndicat / interentreprises
i. La société et/ou ses employés syndiqués cotisent-ils à un régime interentreprises? Oui  Non 


Si oui, énumérez les syndicats et les régimes applicables :

     




  1. Des employés de la société agissent-ils comme fiduciaires d’un tel régime multientreprises?

Oui  Non 
9. LITIGES, PROCÉDURES, ACTIONS OU POURSUITES ANTÉRIEURS


  1. Depuis 5 ans, un
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