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NA1

Ban hành kèm theo thông tư số 04 /2015/TT-BCA

ngày 05 tháng 01 năm 2015
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC VIỆT NAM (1)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA POUR LE VIETNAM

1- Họ tên (chữ in hoa):................................................................................................................. Nom et prénom (en majuscule)   

2- Giới tính: Nam Nữ 3- Sinh ngày.......tháng.......năm....................

Sexe Masculin Féminin Date de naissance (Jour, Mois, Année)

4- Nơi sinh:..................................................................................................................................... Lieu de naissance   

5- Quốc tịch gốc: ..............................................6- Quốc tịch hiện nay:..................................

Nationalité d’origine Nationalité actuelle

7- Tôn giáo: .......................................................8- Nghề nghiệp: .............................................

Religion Profession

9- Nơi làm việc: ............................................................................................................................

Lieu de travail

10- Địa chỉ thường trú: ...............................................................................................................

Adresse actuelle

......................................................................................................................................................

11- Số điện thoại/Email:.............................................................................................................

Téléphone/Email

12- Thân nhân/Relations familiales : Parent, frère/sœur, conjoint(e), enfant




Họ tên (chữ in hoa)

Nom et prénom

(en majuscule)

Giới tính

Sexe

Ngày tháng năm sinh

Date de naissance

(Jour, Mois, Année)

Quốc tịch

Nationalité

Địa chỉ thường trú

Adresse de la résidence permanente


Père















Mère















Conjoint(e)

















































13- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: ..........................loại (Type): .................

N° du passeport/d’autres pièces valides pour le transport international

Cơ quan cấp: ................................... có giá trị đến ngày:........./............./...............

Autorité de délivrance: Date d’expiration (Jour, Mois, Année)

14- Ngày nhập cảnh Việt Nam gần nhất (nếu có): ....................................................

Date de la dernière entrée au Vietnam (éventuellement)

15- Dự kiến nhập cảnh Việt Nam ngày : ………...../…........../................

Date souhaitée d’entrée au Vietnam (Jour/Mois/Année)

16- Đề nghị cấp thị thực: một lần nhiều lần

Demande de visa simple multiple

từ ngày: …........./……..../..……..... đến ngày …........../………../..…….......

de (Jour, Mois, Année) à (Jour, Mois, Année)

17- Mục đích nhập cảnh: ............................................................................................................

Motif de séjour au Vietnam

18- Dự kiến địa chỉ tạm trú ở Việt Nam:…………………………………………………....

Adresse de séjour au Vietnam

19- Cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân tại Việt Nam mời, bảo lãnh

Personne physique ou morale d’accueil au Vietnam (pour visa professionnel)
Cơ quan, tổ chức: ..................................................................................................................

Etablissement d’accueil
Địa chỉ: ....................................................................................................................................

Adresse
Cá nhân (họ tên) ....................................................................................................................

Personne d’accueil
Địa chỉ.......................................................................................................................................

Adresse
Quan hệ với bản thân ...........................................................................................................

Lien avec l’intéressé(e)


20- Đề nghị khác liên quan việc cấp thị thực (nếu có):.......................................................

Autres demandes particulières

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

Je, soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
Làm tại: ................ ngày ........tháng …....năm .............

Faite à Date (Jour, Mois, Année)

Demandeur (signature, nom et prénoms) Signature, nom et prénoms du demandeur




Ambassade du Vietnam en France – Service consulaire - 61, Rue de Miromesnil, 75008 PARIS

www.ambassade-vietnam.fr. Tél. Standard : 01 44 14 64 00/ Fax : 01 45 25 60 95/ Email : vnparis.fr@gmail.com

Visa touristique par voie postale (renseignement et suivi) : 01 44 14 64 13 / Email : visapourvietnam@gmail.com

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