Adresse actuelle : N° Rue








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date de publication04.07.2017
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS



RACCORDEMENT A L’EGOUT







ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF






Nom du demandeur : Prénom :
Adresse actuelle : N° Rue

Code Postal Ville



Tél : Télécopie

Adresse des travaux : N° Rue
(si différente)

Code Postal Ville


Statut du demandeur :

 Propriétaire occupant  Propriétaire bailleur  Occupant à titre gratuit

 Accédant à la propriété  Locataire  Copropriétaire

 Usufruitier  HLM  Autres (à préciser) :


Situation et statut familial :

 Célibataire  Veuf(ve)  Marié  Divorcé(e)  Concubinage  Autre :

Nombre de personnes vivant au foyer : Nombre de personnes à charge :




Statut socio-professionnel :

 Retraité  Actif  Demandeur d’emploi  RMIste


Nature des travaux envisagés :


Avez-vous déjà eu un contact avec le PACT ADRIM oui  non 

Aide déjà obtenue  PAH  SDASH  ANAH  Caisse de retraite

En quelle année :


Age du logement :  moins de 15 ans  plus de 15 ans.

Avez-vous bénéficié d’un prêt PAP ou d’un prêt à taux 0 pour l’acquisition  oui non 
Fait à Le Signature,

PACT ADRIM de la Somme

Association régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET 379 150 824 00025 – Code APE 853 K

Siège social : 13, Bd Maignan Larivière – BP 64 – 80017 AMIENS CEDEX 1

e.mail : secretariat@pactadrim80.com

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Adresse actuelle : N° Rue iconAdresse Rue Philippot 33

Adresse actuelle : N° Rue iconAdresse (rue et numéro) *

Adresse actuelle : N° Rue iconAdresse : Rue de Bougainville

Adresse actuelle : N° Rue iconAdresse n° Voie, rue, boulevard  

Adresse actuelle : N° Rue iconAdresse : 85, rue des plages








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