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EMBASSY OF THE REPUBLIC AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE

OF CAMEROON DU CAMEROUN


Téléphone : (202) 265-8790 2349 Massachusetts Avenue, N.W.

Fax : (202) 387-3826 Washington, D.C. 20008

E


Noms :

Surname
Née:

Maiden Name
Prénoms:

First & Middle Names

(*)

Photographie

Photograph
- APPLICATION FOR

DEMANDE DE



Né (e) le : |__ __| |__ __| |__ __|

Date of birth Jour/Day Mois/Month Année/Year

Lieu / Place of Birth:

Nationalité / Nationality :

- Origine / Origin:
- Actuelle/ Current:

- Naturalisé (e) le :

Naturalized on

Pour camerounais naturalisés américains / For naturalized Americans of Cameroonian origin

Avant la naturalisation, sur quelle(s) base(s) la résidence permanente a-t-elle été accordée? (**)

Before naturalization, on what basis was the permanent residency granted?
Noms des parents : Père/Father: Mère/ Mother:

Parents names
Situation de famille/Family status (***) :  Célibataire / Single  Marié(e) / Married  Divorcé(e) / Divorced

 Veuf (ve) / Widow

Enfants /Children: - Nombre / Number: | - Age / Age:  0 – 5   5 – 10  10 – 15   Plus de 15 / Over 15


Passeport n° :

Passport n°

Délivré le :

Date of issue

Par/By :
Valable jusqu’au :

Valid until
Carte de séjour Nº:

Residency Permit Nº

Nature / Type (**)

 Temporaire / Temporary

 Priviligié/Permanent

Délivrée le :

Date of issue

Par/By :
Valable jusqu’au :

Date of expiration


Domicile habituel:

Usual residence

Adresse actuelle : Rue/Street : N° Apt.

Current address

Ville/City: _________________________Zip Code:
Etat / State: Tél. / Phone: Work: (_ _ _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _

Home: (_ _ _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cell: (_ _ _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession: Employeur:
Occupation Employer

Situation militaire/Military status:
Nature et durée du visa sollicité / Nature and length of visa requested: (***)

Séjour De /Stay Of Jours / Days

 Un Mois / One Month  Trois Mois / Three Months

 Six Mois ‮ Other


Reservé au Service Consulaire

Reserved to the Consular Service



VISA N°




Motifs du voyage:  Affaires/Business  Tourisme/Tourism

Reasons for traveling  Etudes/Studies  Famille/Family

 Officiel/Official  Visite/Visit

 Transit/Transit

 Autre/Other
Date d’entrée au Cameroun/ Date of entry in Cameroon:

Avez-vous déjà visité le Cameroun? Si oui, A quelle(s) date(s) :

Have you already visited Cameroon? If yes, When?



(*) Ecrire en lettres d’imprimerie / Please print

(**) Provide justifying documentation (copy of green card, approval notice from immigration, any justifying document(s))

(***) Cochez la case correspondante / Check the corresponding box.

-2-
Avez-vous déjà habité le Cameroun pendant plus de trois (03) mois sans interruption ?

Have you already made an uninterrupted stay of more than three months in Cameroon?
Si oui, précisez à quelles dates :

If yes give exact dates
Indiquez avec précision les noms et adresses des commerçants ou industriels que vous désirez rencontrer s’il s’agit d’un

voyage d’affaires :

Give exact names and addresses of businessmen or manufacturers you wish to see if this is a business trip:
Attaches familiales au Cameroun (adresses exactes) :

Relatives in Cameroon (exact addresses)
Références au Cameroun (nom et adresse exacte) :

References in Cameroon (name and exact addresses)
Indication précise du lieu d’entrée au Cameroun :

Specify place of arrival in Cameroon
Indication de vos adresses exactes au Cameroun pendant votre séjour :

Specify your correct addresses during your stay in Cameroon
Comptez-vous installer au Cameroun un commerce ou une industrie ?

Do you intend to establish a business in Cameroon?
Où comptez-vous vous rendre en sortant du Cameroun ?

Where do you expect to go when leaving Cameroon?
Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi remunéré ou au pair durant votre séjour au Cameroun, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le territoire à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé ?

Do you agree not to accept any employment, either at a salary or for room and board during your stay in Cameroon, not to seek to remain in Cameroon permanently and to leave the Cameroonian territory at the expiration of the visa that may be granted to you?



 OUI/YES ‮  NON/NO
Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l’avenir.

My signature renders me responsible and exposes me, in case of any false statements, in addition to any penalties imposed by law, to be refused any Cameroon visa in the future.



Signature (Must be that of the requester him/herself) Date

(Doit être celle de la personne requérante elle-même)

RESERVE A L’ADMINISTRATION (FOR OFFICIAL USE ONLY)










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