Adresse Ville Pays








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REPUBLIQUE DU SENEGAL

Ambassade du Sénégal en France


14, Avenue Robert Schuman 75007 Paris

Tél. : (331) 47 05 39 45 / Fax : (331) 45 56 04 30

http://www.ambasseneparis.com - ambassade.paris@wanadoo.fr
DEMANDE DE VISA D’ENTRÉE ET DE SÉJOUR

DE MOINS DE TROIS MOIS

(à remplir en deux exemplaires)

NOM (en lettres capitales) PRÉNOM (S) SEXE*

------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ --------- M ----------F

NOM de jeune fille

-------------------------------------------------
Né (e) le ---------------------------------------------------- à ------------------------------------------------------------------------------------
Nationalité actuelle --------------------------------------- Nationalité d’origine ----------------------------



PHOTO


Situation familiale -----------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ville ---------------------------------------------Pays------------------------------------------------------------
Profession ou Qualité ------------------------------------------------------------------------------------------
Téléphone -------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________________________________________________





CADRE RÉSERVÉ AU DEMANDEUR



Type de passeport---------------------------------------
N° de passeport -----------------------------------------
Délivré à-------------------------------------------------
Délivré par ----------------------------------------------
Date de délivrance--------------------------------------
Date d’expiration---------------------------------------


Court séjour de --------------------------------jour (s)
Valable du----------------------au----------------------
Nombre d’entrées -------------------------------------


CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION





  1. Type de visa -----------------------------------------




  1. N° du visa -------------------------------------------




  1. Durée accordée -------------------------------------




  1. Début de validité ------------------------------------




  1. Fin de validité -------------------------------------




  1. Nombre d’entrées autorisées ---------------------------




  1. Durée autorisée pour chaque entrée ------------------




  1. Références de la réponse à la consultation -----------




  1. Date de délivrance ---------------------




*Rayer la mention inutile

Voyagez vous seul (e) ou accompagné (e) ? -----------------------------------------------------------------------------------------------
Si oui, indiquez les noms, prénom (s) et références des passeports des personnes qui vous accompagnent
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Motif du voyage ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si voyage d’affaires, indiquez les noms et adresses des personnes morales et/ou physiques
que vous devez rencontrer --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Si participation à un congrès, une manifestation, une conférence ou autre manifestation, indiquez le nom de l’organisateur,
le lieu, la date et la durée ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si études universitaires ou stages techniques, indiquez établissements fréquentés,
lieu, date et durée ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Avez-vous déjà résidé au Sénégal pendant plus de trois mois sans interruption ? ------------------------------------------------------
Précisez à quelle date et où --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Date et lieu d’entrée au Sénégal ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Date et lieu de sortie du Sénégal----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Votre adresse pendant votre séjour et vos conditions d’hébergement --------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________________________________

Je m’engage à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant mon séjour au Sénégal, à ne pas chercher à m’y

installer définitivement et à quitter le territoire à l’expiration du visa qui me sera éventuellement accordé.

Ma signature engage ma responsabilité et m’expose en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausses

déclarations.



Lieu et date

Signature

(Pour les mineurs, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal)




OBSERVATIONS


Visa Proto/C


DÉCISION ET SIGNATURE DU CHEF DE POSTE
-ACCORD*

-REFUS*


*Rayer la mention inutile


Pièces à fournir : Note verbale, ordre de mission, photocopie du passeport et quatre (04) photos d’identité

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Adresse Ville Pays iconAdresse : cp : Ville : N°ss : «Nom Adresse et N° siret de l’employeur»

Adresse Ville Pays iconAdresse :   Code Postal :   Localité :   Pays :   Téléphone...

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