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Convention de financement
Experimentation de nouveaux modes

de remuneration en Permanence des Soins en médecine generale
ARS des Pays de La loire / ADOPS

Identification des signataires



Entre

ARS

Adresse

Représentée par sa Directrice générale,

Nom de la Directrice générale

et
L’association

Adresse

Représenté par

Nom

Vu le code de la sécurité sociale

Vu le code de la santé publique
Vu l’article 44-II de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, modifié par l’article 36 de la loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009,
Vu le décret n°2009-1173 du 1er octobre 2009 déterminant les modalités de mise en œuvre des expérimentations concernant la permanence de soins en médecine ambulatoire.
Vu le décret n°2010-809 du 13 juillet 2010 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins
Vu l’arrêté du 31 décembre 2009 fixant les montants maximaux des rémunérations et des dépenses dans le cadre des expérimentations de permanence de soins
Vu l’arrêté préfectoral définissant l’organisation départementale de permanence des soins.
Vu la convention nationale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux

Il a été convenu ce qui suit :

Article 1- objet



La présente convention a pour objectif :

  • de définir les droits et obligations des parties signataires

  • de formaliser les modalités du financement octroyé.

  • de définir les modalités de suivi et d’évaluation du dispositif,





Article 2- Présentation generale du dispositif




2.1 Préambule : La territorialisation de l’offre de soins de premier recours



La réponse aux besoins non urgents (soins non programmés) aux heures de permanence des soins doit être mise en perspective avec une politique cohérente de développement de l’offre de soins de premier recours.
Cette politique vise à rendre attractif l’exercice médical et de limiter les déficits démographiques de professionnels de santé dans certaines zones géographiques, qui pourraient se traduire, à terme, par des inégalités d’accès aux soins pour les habitants de la région.
Une bonne organisation de la permanence des soins constitue l’un des facteurs d’attractivité territorial des professionnels de santé, même si elle n’intervient pas seule. Elle conditionne, pour partie, l’installation de nouveaux praticiens, en particulier dans les territoires les plus fragiles.

2.2- Objectif :
Ce dispositif utilise la souplesse de financement qu’autorise le cadre expérimental prévu par le décret n° 2009-1173 du 1er octobre 2009 pour consolider la permanence des soins dans la région et la faire converger vers une organisation compatible avec le développement d’une offre globale de proximité dans les territoires de premier recours.
L’expérimentation doit permettre :

  • une meilleure lisibilité de la permanence des soins pour la population,

  • une réponse adaptée aux besoins de la population, en tout point du territoire régional,

  • une allocation de ressources équitable entre les différents départements de la région,

  • une responsabilisation des professionnels de santé dans la gestion financière des adaptations locales qu’ils souhaitent mettre en œuvre.



Cette expérimentation ne déroge pas aux textes en vigueur concernant l’organisation générale de la permanence des soins, qui repose notamment sur le volontariat des médecins généralistes, une définition précise des plages horaires à couvrir et le cahier des charges arrêté par la Directrice générale de l’ARS.
L’approche retenue permet de tenir compte des dispositifs existants et d’encourager une convergence régionale des organisations locales, sur la durée de l’expérimentation. Elle peut permettre aussi d’engager des mutualisations interdépartementales et des mutualisations ville/hôpital, ainsi que des modifications organisationnelles rendues nécessaires par des variations saisonnières d’activité.
Pour assurer la gestion opérationnelle de ce dispositif est mise en place une « association départementale d’organisation de la permanence des soins » (ADOPS), représentant, (hors SOS Médecin), tous les médecins généralistes libéraux de médecine ambulatoire effecteurs et régulateurs de la zone géographique couverte.

A l’échelon régional est mis en place une instance de pilotage de l’expérimentation intégrée au comité régional de concertation sur les soins de premier recours (CORECS). Celle-ci est présidée par la Directrice générale de l’ARS et sera composée notamment de :

-un représentant de chaque ADOPS,

-un représentant de l’URPS des médecins

-un représentant du CROM

-un représentant des Caisses d’assurance maladie.
Son rôle sera de :


  • Assurer le suivi régional de la mise en œuvre de l’expérimentation

  • Valider l’évaluation globale de l’expérimentation préparée par le comité technique de l’évaluation et de la démarche qualité (cf article 6) et proposer des axes d’évolution

  • Accompagner et développer la mise en place de la démarche qualité

  • Accompagner le processus d’extension territoriale de la démarche d’expérimentation

A l’échelon départemental, une instance technique de gestion est mis en place au sein du comité territorial d’accompagnement des soins de premier recours pour assurer le suivi opérationnel du projet et de sa convention de financement. Il sera composé notamment de:
- La délégation territoriale de l’ARS

- Un ou des représentants de l’ADOPS

- Un représentant de la Direction de l’accompagnement et des soins

- la CPAM (pivôt)

- Un représentant de l’URPS Médecin

2.3 Méthodologie :
Le montant global de l’enveloppe régionale dédiée à la permanence des soins est réparti entre les 5 départements par application d’un socle régional d’organisation de la permanence des soins basée sur :

  • Une sectorisation cohérente avec les territoires de premiers recours arrêtés par l’ARS après avis du CODAMUPS selon des critères d’accessibilité et démographique.

  • Une consommation de soins des habitants correspondant aux standards régionaux constatés après régulation,

  • Un nombre de régulateurs libéraux suffisant, selon la base d’un « temps de référence moyen» admis pour le traitement d’une affaire médicale de permanence des soins.

Le schéma cible régional de l’ARS est présenté en Annexe 4 de la présente convention.

Dans chaque département, l’ADOPS met en place une organisation de la Permanence des soins et réalise les adaptations nécessaires pour converger vers la cible définie pour le département par le schéma régional : les marges de manœuvre financières dégagées pourront ainsi être utilisées par chaque ADOPS à une rémunération adaptée des astreintes dans les territoires de permanence des soins, des forfaits des régulateurs libéraux dans la limite des plafonds fixés par l’arrêté ministériel.


ARTICLE 3 – orGANISATION DEPARTEMENTALe DE LA PERMANENCE des SOINS (annexe 5)



3.1 Modalités d’organisation de la régulation définie par l’ADOPS 49
3.2 Modalités d’organisation de l’effection définie par l’ADOPS 49

Toute modification de l’organisation départementale fera l’objet d’un avenant à la présente convention.


Article 4- Financement de l’experimentation



4.1 – Procédure d’allocation des ressources financières :
En début d’année, une enveloppe plafond (EP) est notifiée à l’ADOPS. Celle-ci précise à l’ARS les modulations de revalorisations tarifaires qu’elle envisage afin d’assurer la permanence des soins dans le respect de ce montant plafond.

Cette enveloppe EP est composée de deux sous-enveloppes :

- La première (E1), correspond à la rémunération des actes, assurée au fil de l’eau par les CPAM, via le remboursement des assurés sociaux (ou des médecins, en cas de tiers-payant)
- La seconde (E2), permet de couvrir le paiement des astreintes et les honoraires des régulateurs libéraux. Elle est attribuée, au premier jour de chaque quadrimestre par l’ARS à l’ADOPS, après validation du comité technique départemental. L’ADOSP sera chargée d’en effectuer la répartition auprès des médecins régulateurs et effecteurs de sa zone géographique.

La gestion globale de l’enveloppe plafond EP est confiée à l’ADOPS, qui module les revalorisations tarifaires des régulateurs et des effecteurs, imputées sur la sous-enveloppe E2, en fonction de la marge de manœuvre laissée par la rémunération des actes relevant de la sous-enveloppe E1.

Les sommes allouées par l’ADOPS aux médecins pour la rémunération des astreintes et des honoraires de régulation doivent comporter :

  • une part fixe, correspondant au maximum au montant conventionnel,

  • une part variable, correspondant à la revalorisation tarifaire prévue par l’ADOPS, qui peut être différente selon la zone géographique d’intervention du médecin.


Cette part variable est établie par l’ADOPS en fonction d’un engagement sur le respect d’un volume d’actes et l’adoption d’une démarche qualité se traduisant par la mise en place d’indicateurs d’efficacité. Elle respecte les niveaux de rémunération plafonds fixés dans l’arrêté ministériel et repris en annexe 2 de la présente convention.


4.2 – Montant de l’enveloppe allouée

Le montant de l’enveloppe plafond attribuée à l’ADOPS pour la première année de la convention est :
EP = 3 798 594 €
avec une mise en réserve de 418 564 € liée à l’organisation spécifique de l’effection et de la régulation en nuit profonde (annexe 3 bis). L’application de la mise en réserve sera progressive sur la première année de la convention.
Le montant de la « mise en réserve » fait partie intégrante de l’enveloppe et constitue une marge de manœuvre départementale. Elle est confiée à l’ADOPS en vue du financement d’un projet permettant l’amélioration de l’organisation de la réponse de soins en nuit profonde (24h00 à 8h00).

La répartition entre les deux sous-enveloppes E1 et E2 résulte de la simulation de coûts en application du modèle d’expérimentation présenté par l’ADOPS (annexe 3) :
E1 = 1 313 011 € en montant remboursé


E2 = 2 084 080 €


4.3 – Cas de réajustement de l’enveloppe allouée
- En cas de réévaluation des actes de la nomenclature clinique en cours d’année, l’enveloppe allouée sera réévaluée pour l’année en cours, faisant l’objet d’un versement spécifique, avec rétroaction si nécessaire au cours du quadrimestre suivant.
- En cas de situation sanitaire exceptionnelle (ex : pandémie grippale), l’enveloppe pourra être réévaluée sur demande de l’ADOPS. L’ARS, sur proposition du Comité de Pilotage, décidera du réajustement de l’enveloppe en fonction de l’augmentation de l’activité confirmée par les données de la cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) et par les données de l’ADOPS, si elles existent. Le montant de ce réajustement sera équivalent au coût lié à cette augmentation d’activité.
Tout réajustement de l’enveloppe allouée fera l’objet d’un avenant.
4.4 - Respect de l’enveloppe plafond
Tous les quadrimestres, le comité technique départemental réalise un point de situation et l’adresse au Ministère, afin de vérifier le respect de l’enveloppe plafond après réactualisation des données de la sous-enveloppe E1.
En fonction des dépassements et de leur importance, ou d’une sous consommation de l’enveloppe plafond, des réajustements de l’enveloppe E2 sont alors proposés par l’ADOPS en vu de leur mis en place sur le quadrimestre suivant.


A la fin de l’année, un nouveau point de situation est effectué. Une analyse affinée des résultats, réalisée par le comité de pilotage régional, grâce à un rapprochement entre les chiffres de l’ARS, de l’ADOPS et de l’URPS - Médecin doit permettre d’expliquer les écarts éventuels (positifs ou négatifs) entre l’enveloppe plafond allouée et l’enveloppe consommée.
L’enveloppe consommée devra correspondre à l’enveloppe plafond allouée


4.4 – Modalités pratiques de versement de l’enveloppe E2
Les versements seront effectués au premier jour de chaque quadrimestres par l’agent comptable de la CPAM de la (préciser le département) à
à l’ordre de XXXXX
au compte de XXXXX
tel qu’il ressort du RIB/RIP joint à la présente convention (annexe …)

Banque : XXXXX

Agence : XXXX

Numéro de Compte : XXXXX

Clé : XXX
En cas de changement d'organisme financier teneur du compte, le bénéficiaire notifie à l'agent comptable de la CPAM ses nouvelles coordonnées bancaires accompagnées d’un nouveau RIB ou RIP.


Article 5- Engagement des parties 



5.1. Engagement de l’ARS

5.1.1. L’ARS communique à l’ADOPS, de façon quadrimestrielle, les informations relatives au remboursement des actes sur les secteurs couverts par l’association.
5.1.2. L’ARS met à disposition de l’ADOPS un budget de fonctionnement, financé via le FIQCS, pour rémunérer le temps de gestion, le temps de coordination médical, le système d’information et de secrétariat nécessaire, le déploiement de la démarche qualité, ainsi que les autres frais de fonctionnement courants de l’association et des maisons médicales de garde ou CAPS déployées sur son territoire.

Les coûts de la régulation délocalisée et ceux relatifs aux déplacements des médecins participant à la régulation libérale pourront également être intégrés au budget de l’ADOPS selon des critères et modalités à définir.

5.2. Engagement de l’ADOPS
5.2.1. L’ADOPS s’engage  à mettre en place sur l’ensemble du territoire concerné l’organisation départementale de la permanence des soins par les médecins généralistes libéraux, validée par le CODAMUPS.

5.2.2. L’ADOPS communique à l’ARS en début d’année ses principes de rémunération de la régulation et des astreintes par territoire
5.2.3. L’ADOPS met tout en oeuvre pour assurer le respect de l’enveloppe plafond qui lui est allouée par l’ARS.
5.2.4. L’ADOPS fournit à l’ARS en fin d’année les informations concernant l’évaluation et celles nécessaires au pilotage du dispositif.
5.2.5 L’ADOPS s’engage à mettre en œuvre un système d’information adapté.
5.2.6. L’ADOPS est en charge de la gestion des maisons médicales de garde déployées sur l’espace géographique qu’elle gère.

Article 6 – evaluation et informations necessaires au pilotage du dispositif et demarche qualité

6.1 Objectifs de l’évaluation et modalités d’organisation
L’évaluation du dispositif nécessite la mise en place d’un comité technique régional de l’évaluation et de la démarche qualité.
Il est composé de :

  • un ou des représentants de l’ARS

  • un représentant de chaque ADOPS

  • un représentant de l’URPS Médecin

  • un représentant des Caisses d’assurance maladie


Les objectifs de l’évaluation sont :

  • De mesurer l’organisation mise en place pour la régulation et l’effection

  • De disposer de données permettant la mise en place d’une démarche qualité en interne pour chaque ADOPS.


Le comité technique régional en charge de l’évaluation et de la démarche qualité a pour rôle, la mise en place et le suivi de l’évaluation et de la démarche qualité.


6.2. Le contenu de l’évaluation
Le contenu de cette évaluation sera à valider par le comité de pilotage régional.

Cette évaluation sera complétée par la mise en place d’une démarche qualité interne.
6.2.1 Evaluation de la régulation proposée.


Objectif de l’évaluation

Type d’indicateurs

Modalités de recueil

Résultats attendus 

Participation des médecins libéraux à la régulation

Ratio nombre vacations couvertes par médecins libéraux/ nbre de vacations totales

Ratio de médecins libéraux volontaires/médecins généralistes inscrits à l’Ordre non exemptés de garde


Données fournies par l’ADOPS
Données fournies par le CDOM


Pas de référentiel : Evaluation pluriannuelle de l’évolution du ratio


Augmentation ou maintien du ratio

Type de réponse apportée

Ratio conseil téléphonique/ déclenchement effection

Données fournies par l’ARS (via données SAMU)/ l’ADOPS en fonction des spécificités départementales

Pas de référentiel : Evaluation pluriannuelle de l’évolution du ratio

Activités de la régulation par plages de PDS

Nombre de régulateurs mobilisés par appel et par heure

SAMU (ADOPS)

Pas de référentiel national



6.2.2 Evaluation de l’effection proposée.


Objectif de l’évaluation

Type d’indicateurs

Modalités de recueil

Résultats attendus 

Participation des médecins libéraux à l’effection, définie dans le cadre de l’organisation départementale

Nombre de périodes couvertes dans les tableaux de garde / nombre de périodes à couvrir dans le cadre de l’organisation départementale définie.


Données fournies par l’ADOPS

100%

Type de réponse apportée

Ratio consultation/ visites/actes médico-administratifs

Données fournies par l’ADOPS (via système d’information interne)

Pas de référentiel : évaluation pluriannuelle de l’évolution

Mesure de l’utilisation de la régulation

Pourcentage d’actes régulés

Données fournies par l’ADOPS (via système d’information interne)

Pas de référentiel : évaluation pluriannuelle de l’évolution

Mesure des décisions prises

Nombre d’actes suivi d’un retour à domicile avec ou sans traitement, d’un envoi aux urgences ou d’un envoi de SMUR

Données fournies par l’ADOPS (via système d’information interne)

Pas de référentiel : évaluation pluriannuelle de l’évolution


6.4. Informations nécessaires au pilotage du dispositif


  • Pour chaque période de permanence des soins (soir, nuit de semaine, samedi et dimanche jours fériés et ponts :

Nombre d’actes et de visites par secteur de permanence des soins pour :

- les habitants du secteur

- les habitants d’un autre secteur du département

- les habitants d’un autre département de la région

- les habitants d’une autre région
Nombre d’actes médico-administratifs
Nombre de patients réorientés vers des services d’urgence vers les MMG ou CAPS et inversement
Nombre de transports effectués par les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) ou par les entreprises de transports sanitaires.



Le recueil de ces données sera réalisé par le CATS (dont Caisse d’Assurance Maladie) et comparées aux données éventuelles recueillies par l’ADOPS ou aux autres sources de données.

Bilan sur le nombre et la nature des incidents relatifs à l’organisation et au fonctionnement de la permanence des soins.

Article 7- Contrôles



Le bénéficiaire s’engage à utiliser l’enveloppe conformément à son objet, et dans le respect des règles de droit (droit de la concurrence, droit du travail…), et de production des pièces fixées dans la présente convention étant entendu que la responsabilité de l’organisme financeur ne saurait être recherchée en cas de mise en cause par un tiers.
Le financeur ou tout autre mandataire de son choix, peut procéder ou faire procéder à tout moment à un contrôle sur pièces et sur place et à une vérification de l’utilisation du financement attribué, tant en ce qui concerne la réalisation des objectifs que la destination des fonds.
Le bénéficiaire doit donner toutes facilités au financeur pour la mise en œuvre de ces contrôles.

Article 8- Dispositions diverses



8.1. Condition de résiliation de la convention
En cas d’emploi du financement dans un autre but que celui prévu aux articles ci-dessus, constaté par le comité de pilotage régional de l’expérimentation, la convention sera résiliée de plein droit. La récupération par le financeur de tout ou partie de la somme octroyée se fera sans préjudice par l’ARS de tout recours en droit commun, comme indiqué dans l’article 4.3.2, tout ou partie du financement non utilisé devra sur demande du financeur lui être reversée, sans délai. L’ARS adressera une lettre recommandée avec AR indiquant le montant devant lui être reversé.
L’ADOPS pourra demander la résiliation de la présente convention en adressant à l’ARS une lettre recommandée avec accusé réception précisant cette demande. La décision prend effet 30 jours après réception de la lettre par le financeur. De plus, le bénéficiaire s’engage à restituer tout ou partie de l’enveloppe non utilisée à l’ARS (cf. article 4.3.2).
En fonction des résultats de l’évaluation annuelle de la convention, chaque partie pourra demander par lettre avec AR la résiliation de la convention. La décision prend effet 30 jours après réception de la lettre par le financeur. De plus, le bénéficiaire s’engage à restituer tout ou partie de l’enveloppe non utilisée à l’ARS (cf. article 4.3.2).


8.2. Durée de la convention
La présente convention entre en vigueur à la date de sa signature pour une durée de 5 ans
La présente convention est conclue pour la durée du financement prévue dans la décision de financement (ou les éventuelles décisions modificatives) soit jusqu’au XX/XX/XX.
La Directrice générale de l’ARS et l’agent comptable de la CPAM de Loire Atlantique sont chargés de l’exécution de la présente convention et du suivi de son exécution.

8.3 Conditions de modifications de la convention
Un avenant à la présente convention sera établi de façon annuelle ayant pour objet la définition du montant de l’enveloppe.
Toute modification de l’organisation départementale de la permanence des soins, validée par l’ADOPS, fera l’objet d’un avenant à la présente convention.

Article 9- Mise en œuvre de la présente convention



La présente convention entre en vigueur à la date de sa signature.
Revoir les signataires

Fait à XXX en deux exemplaires le XX/XX/XX.

Pour l’ARS

La Directrice générale

Pour l’ADOPS

Le Président, Monsieur XXXXX

Tableau des annexes



ANNEXE 1

Statuts de l’association ou de la structure juridique responsable.


ANNEXE 2

Montants plafonds de rémunération des astreintes et des honoraires des régulateurs (arrêté ministériel).


ANNEXE 3

ANNEXE 3 bis


Simulation financière du projet proposé à l’ADOPS par l’ARS.

Evaluation de la mise en réserve


ANNEXE 4

Schéma cible régional de l’ARS

ANNEXE 5

Document présentant l’organisation départementale de la PDS définie et validée par l’ADOPS et les modalités de rémunération.


ANNEXE 6

Définition des territoires de garde : liste des communes rattachées à chaque territoire (non joint)




ANNEXE 4 : cible REGIONAL d’organisation de la PERMANENCE des soins

Les éléments organisationnels du schéma cible régional :

3.2.1 La régulation « libérale » des appels en dehors des urgences vitales



C’est le premier niveau de réponse à la demande de soins non programmée hors Aide Médical Urgente.
Ce type de réponse doit être possible sur la totalité des plages horaires de la permanence des soins, avec le souci d’optimiser le recours à l’offre de soins, notamment par le biais du conseil téléphonique simple (sans effection). Par ailleurs, le régulateur ne mobilise un service de transports sanitaires (ambulances privées) qu’après avoir vérifié l’incapacité de déplacement du patient par ses propres moyens ou de l’indisponibilité du médecin effecteur à faire le déplacement sans altérer la réponse qu’il doit apporter au territoire dont il a la responsabilité.

Etant donné que le projet expérimental s’inscrit dans un cadre régional, des mutualisations de moyens sont possibles entre les départements. Ainsi la régulation peut être commune à un ou plusieurs départements sur certaines plages horaires (en particulier en nuit profonde).
Quelque soit la forme qu’elle prend, la régulation doit toujours satisfaire aux impératifs essentiels du cahier des charges de la permanence des soins à savoir : existence d’une inter-connection avec le centre 15 lors de toutes les plages horaires (que la régulation soit délocalisée, regroupée, ou non), réalisée par des médecins généralistes libéraux régulièrement formés selon un cahier des charges élaboré et validé par le comité de pilotage régional pour l’évaluation et le suivi de la démarche qualité de cette expérimentation, en l’absence de référentiel existant à ce jour :
Au cours de la phase expérimentale, l’ADOPS convient que les médecins régulateurs pourront être joint par les usagers au numéro de téléphone dédié à cet effet (qu’il soit départemental, régional ou national).

3.2.2. Le système de garde et astreintes de terrain ou « effection »



Le recours au médecin d’astreinte doit être possible quand un examen clinique est estimé nécessaire par le médecin généraliste régulateur libéral: Ce médecin d’astreinte est appelé médecin effecteur. Il intervient dans le cadre de la permanence des soins en dehors de toute situation d’urgence vitale. Le médecin effecteur prodigue ses soins sous sa responsabilité.
Les missions proposées par le médecin régulateur sont prioritaires sur toute autre mission. Si malgré tout une indisponibilité de l’effecteur apparaissait, le centre de régulation doit être averti et donner son accord pour ce temps de carence.
L’échelle territoriale de mise en œuvre de cette « effection » est le territoire de garde, défini de telle sorte qu’il puisse être cohérent avec l’offre de soins de premier recours, et validé par le CODAMUPS

L’étendu des territoires peut, selon les plages horaires (nuit profonde), être de taille différente 
Le système d’effection mise en place sur le territoire de garde, est organisé selon 2 modalités de prises en charge du patient :


  • Un point fixe de Prise en charge pour le patient : la Maison Médicale de Garde (MMG) /CAPS : cabinet fixe de garde dédié à la permanence des soins ou, en l’absence de maison médicale de garde ou CAPS sur le territoire, le cabinet médical du médecin de garde. Des raisons de proximité (du médecin effecteur et du patient) peuvent justifier une prise en charge du patient au cabinet du médecin effecteur.




  • Les visites par un médecin effecteur



Organisation des points fixes de garde :
Chaque territoire pourra au terme de l’expérimentation disposer d’un cabinet fixe de garde.
Ce cabinet aménagé (CAPS ou MMG) pour les besoins de sa mission sera dédié à la permanence des soins avec un accès qui satisfait aux critères d’un acte régulé (accès par digicode par exemple). Sa situation géographique ne sera pas à plus de 30 minutes (le plus souvent à 15 minutes) de distance (effectuée par une voiture de tourisme dans les conditions de circulation habituelles) de la limite la plus lointaine du territoire.
Sa localisation sera soumise pour accord au comité de pilotage de l’expérimentation et agréée par les autorités compétentes (CODAMUPS). Il fera l’objet d’un fléchage et signalement adapté.
Les CAPS ou MMG peuvent faire partie intégrante ou être à proximité d’une structure sanitaire (Hôpital Local, EHPAD,…) déjà existante.
La priorité doit toujours être donnée au point fixe de garde, sous régulation stricte du centre d’appels. Le patient s’y rend par ses propres moyens, sauf en cas d’impossibilité avérée.
La réorientation des patients à partir des services d’urgences doit pouvoir être possible aux heures d’ouverture des CAPS, après régulation libérale.
Selon les territoires, le nombre d’habitants et le contexte sanitaire, les horaires de garde postée seront définis par l’ADOPS ainsi que le nombre de médecins effecteurs mobilisés.


Organisation du système de visites
Lorsque la situation du patient le nécessite, le médecin effecteur réalise selon sa disponibilité une visite au domicile du patient.

La nuit (0h-8h), au vu de la très faible mobilisation nécessaire des effecteurs libéraux, la permanence des soins peut être organisée en mutualisation avec le service d’urgence du département. Ceci ne peut se faire que dans le cadre d’un accord concerté entre les deux parties, faisant l’objet d’une convention entre service d’urgence et ADOPS.

Traçabilité de l’activité d’effection
La traçabilité de l’activité des effecteurs doit être assurée et cette activité évaluée en fonction de protocoles. Ces protocoles, dans le cadre du projet d’expérimentation seront élaborés et validés par le comité technique régional d’évaluation et de suivi de la démarche qualité.

Les régulateurs doivent, dans la mesure du possible, participer à l’activité de médecins effecteurs .

3.3 Cas particuliers d’effection



3.3.1 Les Hôpitaux Locaux
Les hôpitaux locaux doivent réglementairement assurer la continuité des soins dans leur périmètre d’activité. Ils disposent d’un financement en DAF (ex-DG). Trois cas de figure ne posent a priori pas de problème au regard de leur mode de financement:

    • Continuité des soins assurée aux heures de permanence des soins en totalité par leurs effectifs médicaux salariés,

    • Continuité des soins assurée partiellement par leurs effectifs médicaux salariés et par des médecins généralistes du territoire avec lesquels ils ont passé une convention et qu’ils rémunèrent directement.

    • Continuité des soins assurée totalement par les médecins généralistes du territoire (idem ci- dessus).


Dans les autres cas de figure, l’hôpital local peut faire appel au dispositif de permanence des soins dans le cadre expérimental prévu.

Il est donc proposé que les conditions de mutualisation des astreintes nécessaires à la continuité des soins dans les hôpitaux locaux avec celles prévues dans le cadre du dispositif expérimental de la permanence des soins fassent l’objet d’un accord régional entre l’ARS et l’ADOPS.
Cependant, les conventions signées, ou les accords existants, entre l’ADOPS et les Hôpitaux Locaux du département concerné, antérieures à la présente convention seront conservées.
3.3.2 L’Hospitalisation à domicile (HAD)
A ce jour, il est difficile de définir une position claire sur la continuité des soins en matière d’HAD aux heures de permanence des soins, compte tenu de l’absence de cadrage national sur le sujet. Une fois ce cadre clarifié, il en sera tenu compte dans le champ de l’expérimentation proposée et de la situation de chaque HAD dans le cadre de leur CPOM.
3.3.3 Les EHPAD et soins palliatifs
Les EHPAD dont l’activité médicale est exclusivement du ressort des médecins libéraux, relèvent de la permanence des soins, sous réserve du maintien des modes organisationnels et de rémunération libérale actuels.

Dans les cas où les EHPAD ont une organisation médicale différente, une contractualisation avec l’ADOPS du département concerné pourra être mise en place, mentionnant les conditions financières de réalisation de cette activité de permanence des soins et révisable de façon annuelle. Cette disposition prévaut dans le cadre des soins palliatifs organisés à domicile hors HAD.
3.3.4. Les actes médico-administratifs

Les modalités de mobilisation des médecins effecteurs sur les activités médico-sociales sont définies dans les projets d’organisation départementaux.
En dehors de la procédure de réquisition de l'autorité de police, les actes médicaux administratifs réalisés par les médecins généralistes aux heures de permanence des soins ne font l'objet d'aucune valorisation actuellement.
Le financement des actes médico-administratifs fera l’objet d’une réflexion régionale, notamment entre l’URPS et l’ARS.




Proposition modifications : VERSION6 du 11/02/10/URML

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