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Novembre 2013

Demande de titre de circulation côté piste de l’aérodrome de LIMOGES-BELLEGARDE


RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LE TITULAIRE

(partie à remplir par le titulaire)
Nom Nom de jeune fille
Prénoms (1er) /(2ème)
Sexe : M / F (rayer la mention inutile)
Couleur des yeux Couleur des cheveux Taille
Date de naissance (jj/mm/aa) / / Lieu de naissance
Pays / département de naissance (libellé + code)
Nationalité
Adresse actuelle
Ville Code postal Pays
N° de téléphone personnel 
N° de téléphone professionnel
Prénom du père Nom de jeune fille et prénom de la mère
J’ai bien pris connaissance de la réglementation concernant l’utilisation du titre de circulation sur les aérodromes et en particulier :

- l’obligation de restituer mon titre en cas de cessation d’activité côté piste,

- l’obligation de signaler immédiatement la perte ou le vol du titre,

- l’existence de sanctions administratives et pénales encourues en cas d’infraction à la réglementation.
Date Signature du titulaire :


DOCUMENTS D'IDENTITE

PHOTO d'IDENTITE


Joindre la photocopie: * de la Carte Nationale d'identité

ou

* du Passeport

ou

* du permis de conduire et de la carte d'électeur

ou, pour les ressortissants étrangers:

* de la Carte de résident de séjour




Coller ici une photo d'identité récente

Couleur/de face
Hauteur : 4cm

Largeur : 3.5cm


VISA DU SERVICE D’INSTRUCTION DES HABILITATIONS
Organisme : Cachet :
Date : ____/___/___


ACTIVITE DU TITULAIRE (partie à remplir par l'employeur)
Fonction / métier
Justification de l’accès côté piste :




TITRE DE CIRCULATION (à remplir par l'employeur)


(Rayer les mentions inutiles)


Secteurs Sûreté demandés

A

Avion

B

Bagages

P

Passagers

Secteurs Sûreté accordés

(réservé à l’administration)

A

Avion

B

Bagages

P

Passagers




Secteurs Fonctionnels demandés

TRA

ZDL

MAN

VAV

Secteurs Fonctionnels accordés

(réservé à l’administration)

TRA

ZDL

MAN

VAV




Date de fin de validité du titre demandée (si < à 3ans) :


_____/_____/20____

Date de fin de validité du titre accordée

(réservé à l’administration) :


_____/_____/20____



VISA DU SERVICE D’INSTRUCTION DES TITRES DE CIRCULATION
Organisme: DGAC LIMOGES Cachet
Date : ____/___/___

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’EMPLOYEUR DU TITULAIRE

Et /ou LE DONNEUR D’ORDRE
Désignation de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
N° SIREN de l’employeur :
Désignation du donneur d’ordre :

(si différent de l’employeur)
Adresse du donneur d’ordre :

(si différent de l’employeur)
N°SIREN du donneur d’ordre :

(si différent de l’employeur)
Nom du correspondant sûreté :
Fonction de ce correspondant sûreté dans l’entreprise :
Téléphone de ce correspondant sûreté : Télécopie :


Je certifie être le correspondant sûreté du donneur d'ordre désigné ci-dessus et me porte garant de la présente demande. J’ai bien pris connaissance de la réglementation concernant l’utilisation du titre de circulation sur les aérodromes et en particulier :

- l’obligation de signaler le départ du titulaire ou la cessation de son activité côté piste

- l’existence de sanctions administratives et pénales encourues en cas d’infraction à la réglementation.

- l'obligation de faire dispenser une sensibilisation à la sûreté au titulaire du titre de circulation
Date : ____/____/____ Signature du correspondant sûreté


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Formulaire de demande d’habilitation et de titre de circulation

Côté piste de l’aérodrome de Limoges-Bellegarde




Le formulaire de demande d’habilitation et de titre de circulation côté piste d’un aérodrome doit être utilisé pour toute demande d’habilitation et de titre de circulation. Lorsqu’une personne possède déjà une habilitation, la demande ne concerne que le titre de circulation. Dans des cas exceptionnels (personne employée par certaines sociétés d’intérim, par exemple), la demande peut ne porter que sur l’habilitation. Le formulaire doit être rempli avec soin en majuscules d’imprimerie. Toute demande de renouvellement d’habilitation et de titre de circulation doit intervenir au plus tard 21 jours avant l’échéance.
Les informations portées sur les décisions individuelles sont contenues dans un fichier informatisé dénommé « SGITA ». Conformément aux dispositions des articles 34 à 38 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, les personnes désignées bénéficient du droit d’accès et de rectification des informations nominatives les concernant. Ce droit peut être exercé par courrier auquel sera joint la photocopie de la pièce d’identité du demandeur ainsi qu’un chèque de 4 euros 57 (arrêté du 23/09/1980) libellé au nom de l’agent comptable du budget annexe de l’aviation civile et adressé à :
Direction générale de l’aviation civile

Sous-direction des affaires juridiques du Service des Ressources Humaines

50, rue Henry Farman

75720 PARIS cedex 15

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