Association Loi 1901








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Association Loi 1901


BULLETIN D’ADHESION

Je souhaite adhérer ou renouveler mon adhésion à l’Association FORMATICSanté pour l’année 20..
À titre  Individuel ou sympathisant :


  • Mr  Mme

  • Nom …………………………………………………………………Prénom ………………………………………………………

  • Fonction …………………………………………………………………………….…………………………………………………

  • Adresse …………………………………………………………………………………………………………………….………….

  • Code postal………………………………Ville …………………………………………………………………………………..

  • Téléphone ………………………………………………Portable ……………………………………………..……………….

  • Adresse E-Mail …………………………………………………… Site Web……….........………………………………


Ou


 Institutionnel ou associatif


  • Raison sociale ou Nom de votre Etablissement, Institut, Organisme de formation ou Association (Barrer les mentions inutiles) ……………………………………………………………………......

  • Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………..

  • Code postal ………………………………Ville …………………………………………………………………………………..




  • Nom du représentant ………………………………………… Prénom ………………………………………………..

  • Fonction …………………………………………………………………………………………………………………….………..

  • Téléphone …………………………………………………Portable …………….………………………….……………….

  • Adresse E-mail………………………………………………………..Site Web………………………………………………

Je règle le montant de la cotisation selon la catégorie d’adhérent à laquelle j’appartiens, par chèque bancaire ou postal à l’ordre de FORMATICSANTE pour l’année ……………

  • 15 € comme adhérent sympathisant 

  • 25 € comme adhérent membre individuel 

  • 45 € comme adhérent membre d’une Association Loi 1901 non déclarée organisme de formation

  • 60 € pour adhésion en tant que membre Institutionnel : Etablissement de santé, Institut ou Organisme de formation.



Je désire recevoir la carte d’adhérent et le reçu de paiement
 par courrier électronique  par courrier postal

J’accepte qu’en tant que membre de l’Association, mes coordonnées soient diffusées dans l’annuaire réservé aux adhérents :   oui  non
Fait à le Signature

Merci de compléter et de nous remettre ou renvoyer cette fiche par courrier ou par mail à contact@formaticsante.com

N.B. La fiche d’adhésion est téléchargeable sur www.formaticsante.com



Association FORMATICSanté 106, rue des amarantes 30000 – NIMES

Association Loi 1901 déclarée auprès la Préfecture du Gard et publiée au JO du 6 Septembre 2003

N° SIRET : 450 592 811 00027 Code APE 8559A

 04 66 51 83 32 ou 06 86 17 08 72 Courriel : contact@formaticsante.com Internet : www.formaticsante.com

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