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Date : 2013

PROTOCOLE

DIR/PRO/DP/ 00 /01


1






FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DP

Clinique Esthétique Saint Aubin







FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL
Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu d’un dossier médical. Sachez que suels les patients concernés, les ayants droits d’un patient décédé et les tuteurs peuvent avoir accès, sous conditions, à un dossier médical.

Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter le formulaire ci-dessous, joindre les pièces justificatives demandées et retourner la demande à l’adresse suivante :

Madame La Directrice

Clinique Esthétique Saint-Aubin

9 impasse Saint-Aubin

31000 Toulouse

PATIENT CONCERNE PAR LA DEMANDE
Nom : …………………………… Nom de jeune fille : ……………………………….

Prénom : …………………………………
Demeurant : ……………………………………………………………………………….

CP : …………………..

Commune : ………………………………………………..

Date de naissance : …………………… Lieu de naissance : …………………………..

Le patient est-il décédé ? □ OUI □ NON
DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR


Demandeur

A transmettre

Documents à joindre

□ Le patient lui-même

□ A vous-même

□ A votre médecin

Coordonnées : ………………………………………

Copie recto/verso de votre pièce d’identité

□ Un ayant droit


□ Un tuteur


Condition :

Uniquement en cas de décès de la personne
Pour les mineurs ou les majeurs incapables

Copie recto/verso de votre pièce d’identité

Document officiel attestant de votre filiation avec le patient (livret de famille ou certificat d’hérédité)

jugement de tutelle




IDENTITE DU DEMANDEUR
Nom : ………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………

Prénom : …………………………………………….

Date de naissance : …………………….. Lieu de naissance : ……………………………

Demeurant ; ……………………………………………….

CP : …………… Commune : ………………………….

Téléphone : …………………………

Lien de parenté avec le patient : …………………………
Motif de la demande :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NATURE DE LA DEMANDE
Pièces du dossier médical souhaitées :

□ L’intégralité du dossier médical 

OU

Les pièces suivantes :

□ CRO

□ Résultats d’examen

□ Autres pièces (à préciser) ……………………………………………………..
Date de l’hospitalisation du patient : …………………………….
Modalités de communication du dossier médical :

□ Consultation sur place en présence d’un médecin (la Direction prendra contact avec vous pour fixer un rendez-vous)
□ Copie du dossier que vous viendrez chercher sur place
□ Copie du dossier envoyé au domicile en LRAR (la reproduction ainsi que les frais d’envoi seront à la charge du demandeur)

LE DEMANDEUR EST INFORME :


  • Que conformément à la loi du 4 Mars 2002, son identité établie, l’établissement dispose d’un délai de 48h pour examiner sa demande

  • Qu’ensuite, la clinique doit répondre dans des délais compris entre 8 jours et 2 mois selon l’ancienneté du dossier

  • Que les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maitrisé par la révélation ou la diffusion de certaines de ces informations peuvent nuire à son titulaire

  • Que les documents transmis seront des copies

  • Que les frais de reproduction et d’envoi sont a sa charge


Demande faite à : ………… Le : ………………

Signature




Indice de révision




Rédaction :

Visa, Nom, Fonction


Date

Validation :

Visa, Nom, Fonction

Date

Approbation :


Visa, Nom, Fonction

Date




1

Responsable qualité

Hélène HOMBOURG

Août 2013

BAQ

Dr de SAINT-MARTIN

Août 2013

Gérante de l’établissement

Christine de SAINT-MARTIN

Août 2013

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