Adresse siège








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Fiche ADHERENT


Raison sociale




Adresse siège



Adresse

Implantation régionale


Code Postal



Ville





Téléphone



Télécopie







SIRET

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

APE/NAF

_ _ _ _

Forme juridique




Activités principales de l’entreprise









Appartenance à un groupe

Non




Oui, lequel






Etes-vous certifié ?

Non



En cours




Oui, quelle (s) norme (s) ?




Interlocuteurs pour le G.I.M. Est et ses adhérents





Nom

Prénom

Téléphone

Portable

Courriel

Responsable

Fonction















Secrétariat















Autres

(préciser la fonction)



















Votre société possède-t-elle un site internet ? Si oui lequel ?



Avertissement : Ce modèle sera ultérieurement complété par l’information concernant les directives relatives au sort des données à caractère personnel après la mort (article 32-I-6° de la loi du 6 janvier 1978 modifiée). 
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le GIM'Est pour paraître dans son Annuaire des adhérents. Elles sont conservées pendant le temps de l'adhésion et sont destinées aux visiteurs de son site Internet.
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21564.doc

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