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Demande de mise en place d’une collection


Codification : CRB Form 08-22

Version : 4

Page sur 4

Service émetteur : Centre de Ressources Biologiques Santé

Date d’application : 12/05/2014




"Titre long" :

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Demandeur :


Nom :




Prénom :










Organisme (nom et adresse) :





Fonction :

Tél. :

Fax :

Adresse mail :





Titre court (acronyme)

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1. Equipes impliquées

Préleveurs, receveurs, utilisateurs (nom, prénom, service, téléphone et mail)


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2. Contexte scientifique

Joindre impérativement le protocole de recherche initiateur de la collection


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3. Objectifs de la collection



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4. Nombre de sujets à inclure et critères d’inclusion



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5. Analyses et techniques à mettre en œuvre sur la collection



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6. Collection CRB
6. 1. Prélèvements

Détailler toutes les étapes jusqu’à l’échantillonnage :

  • nature du prélèvement

  • modalités d’alerte du CRB

  • modalités d’acheminement vers le CRB

  • modalités de réception





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6. 2. Echantillons

Détailler la préparation de l’échantillonnage (praticien, technicien,…)

Décrire les échantillons :

  • nombre/sujet, taille (tissus), volume (liquides biologiques), nombre d’aliquotes, quantités (dérivés)

  • fixation/conservation et stockage

  • indiquer le devenir des échantillons/temps de stockage au CRB





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7. Dispositions légales
7.1. Cadre législatif de la collection

 Prélèvement spécifique pour un protocole de recherche biomédicale (essai d’un nouveau médicament, essai d’un dispositif médical, essai cosmétique, …)

 Prélèvement spécifique pour un autre protocole de recherche ou requalifié (Déchet opératoire/fond de tube, recherches non interventionnelles, recherches soins courant)

(Cf : Art. L. 1121-1 CSP : Principes généraux, recherche biomédicale)

7.2. Information au patient et consentement

Selon les recommandations de l’INCa de 2006 à l’usage des cliniciens et des chercheurs, les bonnes pratiques cliniques et les textes réglementaires et législatifs en vigueur (notamment, : Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades ; Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique ; Loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel ; Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique)


  • Joindre un exemplaire du consentement


8. Aspect financier

Si l’évaluation financière n’a pas été réalisée lors de l’élaboration du projet scientifique, le coût de la mise en collection vous sera communiqué par le CRB, en fonction des éléments de la présente demande.


Demandeur Responsable du CRB Santé de Rennes



…………………………….. Dr Bruno Turlin
Date et signature : Date et signature

SEULE LA VERSION INTRANET EST VALABLE ET MAITRISEE


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