Adresse du siège social








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DOSSIER DE CANDIDATURE
APPEL A PROJETS DEPARTEMENTAL ESS


DU 10 OCTOBRE AU 19 DECEMBRE 2014


FICHE 1 – PRESENTATION DE L’ORGANISME PORTEUR DU PROJET
1) Identification
Nom :

Statut  (association, entreprise, coopérative…) :

Sigle :

Date de création :

Objet :

Adresse du siège social :
Adresse de l’établissement déposant le dossier (si différente du siège social de l’organisme) :

Téléphone :

Courriel :

Site internet :

Identification du responsable légal de l’organisme 

Nom :

Prénom :

Fonction :

Téléphone :

Courriel :
Identification de la personne chargée du présent dossier :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Téléphone :

Courriel :

2) Renseignements administratifs et juridiques
Numéro SIRET :

Code APE ou NAF :
Pour les associations

Date de publication au Journal Officiel :

Date d’immatriculation :

N° immatriculation :
Votre organisme est il reconnu d’utilité publique ? OUI NON
Votre organisme est il assujetti à la TVA ? OUI NON

3) Renseignements sur les ressources humaines
Pour tous les organismes


Types de contrats

Quantité de contrats à temps plein

Quantité de contrats à temps partiels

Pour tous les organismes

Contrat à Durée Indéterminée (CDI)







Contrat à Durée Déterminée (CDD)







Emplois aidés

Contrat unique d’insertion -contrat d'accompagnement dans l'emploi (CUI CAE)







Contrat unique d'insertion-Contrat initiative emploi (CUI-CIE)







Emploi d’avenir







Autre(s) contrat(s) : précisez








Pour les coopératives

Nombre d’associés :
Pour les associations

Nombre d’adhérents au 31 décembre de l’année écoulée :
Nombre de bénévoles actifs :
Pour tous les organismes

Montant du salaire le plus élevé (en brut mensuel base d’un temps complet) :       €.

Montant du salaire le plus bas (en brut mensuel base d’un temps complet) :      €.
Existent-ils, au sein de la structure, des avantages offerts aux salariés ou des projets en cours ?

Oui  Non 

Si oui lesquels :
Mutuelle 

Comité d’entreprise 

Prime 

Plan de formation 

Autre(s) (à préciser) 
4) Présentation de l’activité de la structure
Présentation du public ciblé 

Besoins couverts 


Produits et/ou services proposés
Environnement concurrentiel

Ancrage territorial

Remarques complémentaires

5) Organisation des instances décisionnaires de la structure
Pour les associations 

Composition du Bureau :


Fonction

NOM Prénom

N° de téléphone

Adresse mail


















































Nombre de membres et de collèges au conseil d’administration :

Pour les entreprises

Existe-t-il un comité de direction ?

Oui  Non 
Si oui, quelle est sa composition ?


Fonction

NOM Prénom

N° de téléphone

Adresse mail

















































Les salariés sont-ils consultés pour certaines décisions ou orientations ? Oui 

Non 
Si oui précisez lesquelles :

FICHE 2 – BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE

Exercice 2014

CHARGES

Montant (1) en euros

PRODUITS

Montant (1) en euros

60- Achats




70 - Ventes de produits finis, prestations de services

Achats d'études et de prestations de services

Marchandises




Achats non stockés de matières et fournitures




Prestations de services




Fournitures non stockables (eau, énergie)




Produits des activités annexes




Fournitures d'entretien et de petit équipement




74 - Subventions d'exploitation




Fournitures administratives




Etat (à détailler) :




Autres fournitures










61- Services extérieurs










Sous-traitance générale










Locations mobilières et immobilières










Entretien et réparation










Assurances




Région(s) (à détailler)




Documentation










Divers




Département(s) (à détailler) – hors appel à projets ESS




62- Autres services extérieurs










Rémunérations intermédiaires et honoraires




Commune(s) (à détailler)




Publicité, publications










Déplacements, missions et réceptions




Organismes sociaux (à détailler) :




Frais postaux et de télécommunication










Services bancaires










Divers










63 - Impôts et taxes




Fonds européens




Impôts et taxes sur rémunérations




CNASEA (emplois aidés)




Autres impôts et taxes




Autres (préciser)




64 - Charges de personnel










Rémunérations du personnel




75 - Autres produits de gestion courante




Charges sociales




Cotisations




Autres charges de personnel




Autres




65 - Autres charges de gestion courante




76 - Produits financiers




66 – Charges financières










67 - Charges exceptionnelles




77 - Produits exceptionnels




68 - Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement)




Sur opérations de gestion










Sur exercices antérieurs










78 - Reprise sur amortissements et provisions











79 – Transfert de charges




TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES




TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS




86 - Emplois des contributions volontaires en nature

87 - Contributions volontaires en nature




Secours en nature




Bénévolat




Mise à disposition gratuite des biens et prestations




Prestations en nature




Personnels bénévoles




Dons en nature
















TOTAL DES CHARGES




TOTAL DES PRODUITS



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