1 exemplaire à retourner à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale (ddcs poitiers) à l’attention de Mme Sandrine pommier








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Identification du comité




Nom de votre comité : ................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Sigle : .................................................................................................................................................................
Numéro de récépissé en préfecture : ……………………..
Objet : ……..………………………………………………………………………………………………………………
Adresse de son siège social : ............................................................................................................................
Code postal : ..................................................... Commune : ............................................................................
Téléphone : ....................................................... Télécopie : ..........................................
Courriel : ..........................................................................................................................
Adresse site internet : ........................................................................................................................................
Numéro SIRET : ......................................................................... Code APE : …………………………………...

(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir le modèle de lettre joint)
Adresse de correspondance, si différente du siège social : ...............................................................................
Code postal : .............................. Commune : ....................................................................................................

Identification du responsable du comité (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)
Nom : .................................................................. Prénom : ................................................................................
Fonction : .............................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : ................................................................................

Identification de la personne chargée du dossier de subvention
Nom : .................................................................. Prénom : .................................................................................
Fonction : .............................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : .................................................................................

Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié :

…………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………..………
1-2. PRESENTATION DE VOTRE COMITE
NOM du comité :

I. Renseignements administratifs et juridiques

Date de publication de la création au Journal Officiel : ................
Votre comité est-il reconnu d’utilité publique ? � oui � non
Date de publication au Journal Officiel : .......................................
Votre comité dispose-t-il d’un commissaire aux comptes ? �� oui �� non


II. Renseignements concernant les ressources humaines


Nombre d'adhérents du comité : ……………

(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée)
Moyens humains du comité



  • Nombre de bénévoles : ………….

(Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre comité, de manière non rémunérée)



  • Nombre total de salariés : ……….



  • Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT 4) : ………


III. Renseignements à caractère financier


  • Cumul des 5 salaires annuels bruts les plus élevés (des éventuels salariés du comité) : .......... €



____________________________________________________________
4 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d’exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 * 3/12 ETPT.

2. BUDGET PREVISIONNEL DU COMITE

Dans le cas où l’exercice de l’association est différent de l’année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d’exercice. Dans tous les cas cette fiche est à remplir obligatoirement.
NOM du comité :
Exercice 20 date de début : date de fin :




CHARGES



MONTANT (2)


PRODUITS (1)



MONTANT (2)


60 - Achat






70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises




Achats d'études et de prestations de services




Prestation de services




Achats non stockés de matières et de

fournitures




Vente de marchandises




Fournitures non stockables ( eau, énergie)




Produits des activités annexes




Fourniture d'entretien et de petit équipement










Autres fournitures











61 - Services extérieurs





74- Subventions d’exploitation




Sous traitance générale




Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)




Locations -










Entretien et réparation




Région(s):




Assurance -










Documentation -










Divers




Département(s):





62 - Autres services extérieurs -










Rémunérations intermédiaires et honoraires




Commune(s):




Publicité, publication -










Déplacements, missions -










Frais postaux et de télécommunications




Organismes sociaux ( à détailler):




Services bancaires, autres -











63 - Impôts et taxes -










Impôts et taxes sur rémunération,




Fonds européens




Autres impôts et taxes




CNASEA (emplois aidés)





64- Charges de personnel




Autres recettes (précisez)



Rémunération des personnels, -










Charges sociales,





75 - Autres produits de gestion courante




Autres charges de personnel




Dont cotisations





65- Autres charges de gestion courante





76 - Produits financiers





66- Charges financières





77 - Produits exceptionnels





67- Charges exceptionnelles





78 – Reprises sur amortissements et provisions





68- Dotation aux amortissements

(provisions pour renouvellement)





79 - transfert de charges





TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES





TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS





86- Emplois des contributions volontaires

en nature





87 - Contributions volontaires en nature




Secours en nature




Dons en nature




Mise à disposition gratuite de biens et prestations




Prestations en nature





Personnel bénévole




Bénévolat





TOTAL DES CHARGES





TOTAL DES PRODUITS






Le comité sollicite une subvention de € au titre de l’Etat
(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros

3-1. DESCRIPTION DE L’ACTION
NOM du comité :

Personne chargée de l’action :
Nom : .................................................................. Prénom. : ...........................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : ............................................

Présentation de l’action
Nouvelle action  Renouvellement d’une action 

Quels sont les objectifs de l’action ?


Quel en est le contenu ?

En cas de demande d’achat de matériel : Préciser et fournir un devis (ou à défaut une estimation chiffrée)

Quels en sont les public(s) cible(s) ? (Merci de vous référer à la notice ci-après pour compléter cet item)


Combien de personnes seront bénéficiaires ?


Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ?


Quelle est la date de mise en œuvre prévue ?


Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ?

Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente :

NOTICE D’INFORMATIONS CONCERNANT LES PUBLICS BENEFICAIRES DE L'ACTION



























GENRE

STATUT DES PERSONNES


TRANCHE D'AGE





MASCULIN
FEMININ
MIXTE


JEUNES SCOLARISES


MINEURS






PRATIQUANTS


MOINS DE 20






BENEVOLES


ADULTES






ELUS RESPONSABLES DE L'ASSOCIATION

ELEVES DE PRIMAIRE






PROFESSIONNELS TECHNICIENS


COLLEGIENS






PROFESSIONNELS ADMINISTRATIFS


LYCEENS





SALARIES


ETUDIANTS






JUGES ET ARBITRES


TOUT PUBLIC SCOLARISE





SPECTATEURS



INTERGENERATION






SUPPORTEURS



TOUT PUBLIC






FAMILLE


SENIORS






PERSONNELS DE SANTE








PERSONNES HANDICAPEES







SOUS MANDAT DE JUSTICE







AUTRE















 







 





3-2. BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION

Exercice 20…
NOM du comité :



CHARGES



MONTANT (2)


PRODUITS (1)



MONTANT (2)


I. Charges directes affectées à l’action





I. Ressources directes affectées à l’action





60 - Achat






70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises




Prestations de services










Achats matières et fournitures





74- Subventions d’exploitation (1)




Autres fournitures




Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)





61 - Services extérieurs










Locations -










Entretien et réparation










Assurance -




Région(s):




Documentation -











62 - Autres services extérieurs -




Département(s):




Rémunérations intermédiaires et honoraires










Publicité, publication -




Commune(s):




Déplacements, missions -










Services bancaires, autres -











63 - Impôts et taxes -




Organismes sociaux ( à détailler):




Impôts et taxes sur rémunération,










Autres impôts et taxes











64- Charges de personnel




Fonds européens




Rémunération des personnels, -




CNASEA (emplois aidés)




Charges sociales,




Autres aides, dons ou subventions affectées




Autres charges de personnel











65- Autres charges de gestion courante





75 - Autres produits de gestion courante





66- Charges financières










67- Charges exceptionnelles





76 - Produits financiers





68- Dotation aux amortissements





78 – Reprises sur amortissements et provisions

















II. Charges indirectes affectées à l’action





II. Ressources indirectes affectées à l’action






Charges fixes de fonctionnement











Frais financiers











Autres











TOTAL DES CHARGES





TOTAL DES PRODUITS





86- Emplois des contributions volontaires

en nature





87 - Contributions volontaires en

nature




Secours en nature




Dons en nature




Mise à disposition gratuite de biens et prestations




Prestations en nature





Personnel bénévole




Bénévolat





TOTAL





TOTAL





Le comité sollicite une subvention de € au titre de l’Etat
(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros.

ACCOMPAGNEMENT EDUCATIF

Informations pratiques

DISPOSITIF :
Pour l’année scolaire 2010-2011, le champ d’application de ce dispositif concerne :


  • L’ensemble des collèges publics ou privés sous contrat ;

  • Les écoles élémentaires relevant de l’éducation prioritaire (réseaux « ambition réussite » et « réussite scolaire »)  ci-dessous :




            • Réseau ambition réussite (RAR)


- CHATELLERAULT :


  • Ecoles Lakanal-Littré et Lavoisier




        • Réseau de réussite scolaire (RRS)


- CHATELLERAULT :


  • Ecoles Léo Lagrange et Edouard Herriot


- NAINTRE :


  • Ecole Pablo Néruda


- POITIERS :


  • Ecoles Tony Lainé, Jacques Brel, Jean Mermoz, Marcel Pagnol et Ernest Pérochon




  • Les établissements d’enseignement agricole publics ou privés sous contrat qui disposent de classes de 4ème et de 3ème ;

  • Les classes de 3ème à module de découverte professionnelle dans les lycées professionnels publics ou privés sous contrats ;

  • Les établissements spécialisés accueillant des jeunes scolarisés en situation de handicap.


Les projets susceptibles d’être soutenus devront contribuer à la découverte attrayante d’une activité sportive, permettant d’accueillir 12 à 20 élèves, durant un semestre (18 semaines), sur des créneaux d’une durée indicative de 2 heures par semaine, de préférence en fin de journée après la classe.

Le montant de la subvention pour un module de 36 h ne peut excéder :

- 1300 € lorsqu’il y a prise en charge de la rémunération de l’intervenant ;

- 650 € lorsque la rémunération de l’intervenant n’est pas prise en charge.
L’éducateur doit être titulaire d’un titre inscrit au répertoire des certifications professionnelles et posséder une carte professionnelle.
PROCEDURE :

Les comités souhaitant présenter un projet d’accompagnement éducatif « activités sportives » doivent prendre contact avec le chef d’établissement ou le directeur d’école concerné (ce dernier devant prendre l’attache de son IEN).

Lorsque ce projet reçoit l’adhésion du chef d’établissement pour le secondaire, ou de l’IEN pour le primaire, le comité complète la fiche 3.1, revêtue de l’avis et de la signature du principal du collège ou de l’IEN pour les écoles élémentaires.
Après consultation de la commission départementale, le délégué territorial du CNDS peut décider d’attribuer une subvention au comité. Dans cette hypothèse, une convention (selon un format type) devra être établie entre le comité et le chef d’établissement concerné ou l’Inspecteur d’Académie pour les écoles élémentaires. C’est ce document qui autorisera la mise en paiement de la subvention.


FICHE ACTION « ACCOMPAGNEMENT EDUCATIF »


3-1



NOM du comité :
Personne chargée de l’action :


Nom : Prénom :

Téléphone : Courriel :
Présentation de l’action

Libellé de l’action

Accompagnement éducatif




Nouvelle action




Renouvellement d’une action





Description de l’action faisant l’objet de la demande de subvention (HORS TEMPS SCOLAIRE) :

Précisez le contenu et la quantité en cas d’achat de matériel.


Nombre prévisionnel de personnes bénéficiaires :
Etablissement ou école élémentaire bénéficiaire de l’action (dénomination et adresse) :
Classes concernées :
Date(s) et lieu(x) de réalisation :
Nombre total de séances prévues :
Date de la 1ère séance :
Date de la dernière séance :
Horaires de réalisation des séances :
Lieux d’organisation des séances :
Modalités de déplacement si l’action n’a pas lieu dans le collège :
Statut, nom et qualification professionnelle de l’intervenant rémunéré (le cas échéant) :
Nom du chef d’établissement ou de l’IEN signataire (pour les écoles primaires) :
AVIS DU CHEF D’ETABLISSEMENT ou de l’IEN de circonscription (pour les écoles primaires) :

A le
Signature et cachet du chef d’établissement ou de l’IEN



BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION « ACCOMPAGNEMENT EDUCATIF »


3-2
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