Adresse : cp : Ville : N°ss : «Nom Adresse et N° siret de l’employeur»








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titreAdresse : cp : Ville : N°ss : «Nom Adresse et N° siret de l’employeur»
date de publication15.07.2017
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Identification salarié :

Nom :………………………………..Prénom :……………………..

Adresse :…………………………………………

…………………………………………………….

CP :………………Ville :………………………….

N°SS :………………………………………

« Nom – Adresse et N° siret de l’employeur » 
Exemple de document à transmettre au salarié pour lui permettre de faire valoir son droit à dispense. Il doit être accompagné de l’accord de branche et des garanties négociées.

Si un seul salarié ne peut ou ne souhaite être dispensé, l’employeur doit rapidement se rapprocher d’un organisme assureur afin de souscrire un contrat conforme aux dispositions de l’accord de branche (cf article sur : www.cdos-isere.com)
DISPENSE D’AFFILIATION

Je fais suite à l’obligation pour les employeurs de proposer une complémentaire santé aux salariés à compter du 1er janvier 2016. Obligation issue de la loi à la loi n°2013-504 du 14 juin 2013, dit de sécurisation de l'emploi et complété par l’accord de branche du 6 novembre 2015.

J’ai l’honneur de vous informer que par la présente lettre, je demande la dispense de mon affiliation pour les raisons suivantes (cocher un seul motif) :

CAS 1 Je suis bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même si je ne bénéficie pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs (pas de justificatif à fournir).

CAS 2 Je suis salarié(e) ou apprenti et je bénéficie d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois (à condition de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties).

CAS 3 Je suis salarié(e) à temps partiel ou apprenti et mon affiliation me conduirait à m’acquitter d’une cotisation globale (toutes garanties complémentaires d’entreprise additionnées notamment à la prévoyance) au moins égale à 10% de ma rémunération brute.

CAS 4 Je bénéficie d'une couverture complémentaire en application de l'article L861-3 du Code de la sécurité sociale ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L863-1 du même code. (la dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle je cesse de bénéficier de cette couverture ou de cette aide et sous réserve qu’un justificatif soit fourni).

CAS 5 Je suis couvert(e) par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel (fournir un justificatif).
Autres possible cas de dispense :

Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective, en la justifiant chaque année, relevant de l'un des dispositifs suivants :

CAS 6.1 dans le cadre d’un dispositif remplissant les conditions mentionnées à l’article L242-1, alinéa 6 du Code de la sécurité sociale, (mutuelle d’entreprise familiale obligatoire)

CAS 6.2 dans le cadre du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières,

CAS 6.3 dans le cadre des dispositions du décret n°2007-13 73 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels,

CAS 6.4 dans le cadre des dispositions du décret n°2011-147 4 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents,

CAS 6.5 dans le cadre des contrats d’assurance prévoyance complémentaire de groupe conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative

à l’initiative et à l’entreprise individuelle. Il appartient au salarié de justifier annuellement de cette dispense. ( Loi Madelin)

J’ai bien noté que la faculté de dispense relève de mon libre choix que j’exprime explicitement et ne peut donc en aucun cas m’être imposé. Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Je reconnais avoir été informé(e) que cette demande de dispense me fait également perdre le bénéfice :

- de la part de cotisation prise en charge par l’employeur,

- du maintien des garanties en cas de chômage indemnisé (art. L.911-8 du code de la sécurité sociale),

- du maintien des garanties en cas d’incapacité, d’invalidité ou de départ à la retraite (art.4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 2009 dite loi « Evin »)

Fait à :
Le :
Nom – Prénom :

Signature :

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