Projet de vie personnalisé








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Projet de vie personnalisé

- Définitions

C’est « une démarche de co-construction du projet entre la personne accueillie/accompagnée (et son représentant légal) et les équipes professionnelles »1.

Le référentiel « Qualicert »2 définit ainsi le projet de vie individualisé :

« Projet qui définit les objectifs, actions et moyens à mettre en œuvre par des intervenants auprès d’une personne âgée dépendante afin de privilégier le maintien de son autonomie, le développement d’une vie sociale. Il est effectué de manière individuelle et personnalisée pour chaque résident à partir de ses goûts et dégoûts, dans le respect de ses habitudes. Le projet de vie individualisé fait l’objet d’une réévaluation au moins une fois par trimestre. »

Le projet de vie personnalisé prend en compte les habitudes de vie du résident, antérieures à l’entrée dans l’établissement. Il est important de prendre connaissance et de s’appuyer sur l’histoire du résident pour le rédiger. Il s’agit d’être au plus prêt des souhaits et de la personnalité du résident, d’essayer de concilier au mieux vie personnelle et respect des règles institutionnelles.

Selon D. Le Masson3 : « le projet de vie naît de la rencontre du projet existentiel que chaque personne construit à travers les âges de la vie, et du projet institutionnel qui clarifie les missions essentielles dont l’institution a la charge (accueil, soins, hôtellerie, animation…). C’est grâce aux passerelles que les soignants sauront instaurer entre ces projets, en partenariat avec la personne âgée et ses proches, que pourra se construire ce projet de vie individuel, compromis entre l’idéal et la réalité ».

La démarche du projet de vie personnalisé du résident permet aux professionnels de donner du sens à l’ensemble des soins réalisés. Il est le miroir de la prise en charge soignante : il reflète les réflexions et observations des soignants, ainsi que son évaluation. Cette réflexion doit donc être collective, organisée, posée et construite. Pour mener à bien cette démarche, chaque membre de l’équipe doit trouvée sa place dans l’élaboration du projet de vie. Chaque acteur établit des propositions pour et en fonction de chaque résident. Le principe de cette démarche est qu’elle est collective, participative, c’est-à dire que toutes les personnes concernées sont concertées, écoutées et entendues. C’est en cela que le projet de vie personnalisé est fédérateur de l’équipe soignante.

L’accompagnement, pour la réalisation du projet de vie, peut se décliner en quatre phases – qui d’ailleurs peuvent se chevaucher:

 la connaissance de la personne et de la maladie ;

 l’analyse de la situation de la personne, dans son environnement de vie ;

 l’élaboration de projets concrets, à partir du projet de vie ;

 l’accompagnement dans la mise en œuvre du plan d’action.

C’est une équipe interdisciplinaire qui réalise et évalue cette démarche : chaque soignant fonde ses actions en fonction de ses compétences. Il s’agit de prendre soin d’une personne âgée et donner du sens à ce qu’elle vit. C’est un engagement et un accompagnement et ils mobilisent l’ensemble des acteurs vivant et travaillant dans l’institution.

 Références législatives

Le code de l’action sociale et des familles prévoit, à l’article L.311-8, inséré par la loi n°20022 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, que « pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement ».

L’arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle dispose quant à lui qu’il convient « d’élaborer un document dans lequel sont définies les caractéristiques générales du projet de vie et du projet de soins ».

Bien que la notion de projet de vie personnalisé ne figure pas explicitement dans la loi, la législation impose, toutefois, aux EHPAD d’offrir aux personnes accueillies « un accompagnement individualisé de qualité »166 . La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées4favorise aussi le développement d’une démarche d’accompagnement personnalisé.

Enfin, la procédure de conventionnement tripartite accorde également une place essentielle à la qualité de la prise en charge. Cette exigence est renforcée avec la procédure d’évaluation externe des établissements sociaux et médico-sociaux et la création de l’Agence Nationale de l’Evaluation Sociale et Médico-sociale (ANESM).

La prise en compte des attentes de la personne dans la démarche de projet personnalisé se réfère directement à la recommandation-cadre de l’Anesm sur la Bientraitance et s’inscrit dans le droit fil des principes de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

 Le contexte et les enjeux5

Les professionnels du secteur ont défini depuis de nombreuses années des principes d’intervention associant les personnes accompagnées aux décisions les concernant. Mais des évolutions sociales et législatives importantes donnent une nouvelle actualité à ce thème : le renforcement des droits des usagers et plus spécifiquement :

 le droit à un accompagnement adapté aux spécificités de la personne, à ses aspirations et à ses besoins (y compris de protection), à l’évolution de sa situation (âge, pathologie, parcours, environnement relationnel…), respectant son consentement éclairé (ou, à défaut, celui de son représentant légal) ;

 le droit d’exercer un choix dans ces prestations adaptées (dans le respect de l’éventuel cadre judiciaire) ;

 le droit de participation directe de l’usager ou de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui le concerne. La personne accueillie et/ou accompagnée peut faire appel à une personne qualifiée pour l’aider à faire valoir ses droits.

 Une confusion sémantique6

Selon les missions de l’établissement/service, le projet qui concerne la personne a différentes appellations : projet éducatif, projet d’insertion, projet personnalisé d’accompagnement, projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement... Sur le terrain, ce sont encore d’autres appellations qui peuvent être utilisées : projet individuel, projet individualisé, projet personnalisé d’accompagnement.

Le terme de « projet personnalisé » a été retenu dans cette recommandation pour qualifier la démarche de co-construction du projet entre la personne accueillie/accompagnée (et son représentant légal) et les équipes professionnelles.

En effet le terme de « projet personnalisé » :

 témoigne explicitement de la prise en compte des attentes de la personne (et/ou de son représentant légal) ;

 englobe la question de l’individualisation. Le projet personnalisé peut s’appuyer sur des activités et prestations individuelles et/ou collectives ;  permet d’inclure différents volets plus spécifiques dont il organise l’articulation (volet éducatif, pédagogique, de soins…) ;

 est déjà largement utilisé sur le terrain ;

 convient à l’ensemble du secteur social et médico-social ;  est celui qui figure dans le cahier des charges de l’évaluation externe.

 Les objectifs du projet de vie personnalisé

Ainsi, l’introduction du projet de vie personnalisé permet aux professionnels du secteur social et médico-social de porter un regard nouveau sur les rapports qu’ils entretiennent avec les usagers et leur entourage.

La recommandation s’inscrit dans cette finalité en proposant d’adopter une posture d’alliance, supposant« un croisement des savoirs et des pratiques qui, sans supprimer les statuts, permette à chacun une reconnaissance »7.

Plus précisément, la recommandation a pour objectifs de :

 faciliter la participation des personnes accueillies et accompagnées tout au long de la démarche du projet les concernant.

Ces citations8 reflètent le premier objectif : « l’impératif est de mettre les individus en position d’élaborer des choix, de se reconnaître auteurs de leur propre orientation de vie ». « A travers le projet, on tente de redonner l’initiative à l’individu, en lui fournissant l’occasion de développer une activité de son choix à laquelle jusqu’ici il n’a pas eu le loisir de se consacrer, ou au contraire une activité qui lui est déjà familière, à laquelle il souhaite désormais donner son temps».

 soutenir les professionnels dans leurs pratiques quotidiennes et les aider à mettre en œuvre ce droit des personnes à participer à leur projet ;

 contribuer à la clarification des termes utilisés et proposer des repères communs utiles au dialogue entre les différentes parties prenantes.

 La structure du projet de vie personnalisé

La loi n° 2002-2 ne précise pas si la formalisation du projet doit être écrite. Seuls les objectifs et les prestations adaptées à la personne figurent obligatoirement dans le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge.

Mais rédiger l’ensemble du projet permet de produire un document qui :

 constitue une base commune ;

 fait trace tant du cheminement que des décisions prises ;

 facilite le suivi puis l’évaluation du projet personnalisé.

Les personnes, éventuellement avec l’aide de leurs proches, pourront être invitées à formaliser par écrit leurs attentes et contributions, si elles le souhaitent et le peuvent. Dans le cas contraire, les attentes et analyses exprimées seront recueillies par écrit par un professionnel, sous réserve de l’accord de la personne. Cet écrit sera lu à la personne pour validation. Si la personne qui en aurait la possibilité ne souhaite en aucune manière que ses attentes et analyses soient écrites, ce souhait sera respecté et mentionné dans le document. Les représentants légaux seront invités, de leur côté, à écrire leurs attentes et analyses.

Il est recommandé aux professionnels de veiller à ce que le projet personnalisé soit rédigé, en conservant la trace des différentes phases de la co-construction. Le document mentionne ainsi, au fur et à mesure des phases de la démarche, les éléments principaux permettant le suivi de la progression du projet. La contribution des différentes parties prenantes apparaît de manière clairement différenciée.

La rédaction du projet personnalisé permettra de séparer les faits de leur compréhension par les différentes parties prenantes. Cette précaution permet, au moment des temps de suivi/évaluation, de vérifier si l’analyse des faits était bonne et les hypothèses de travail pertinentes.

Elle facilite l’évaluation et permet de progresser, dans une plus grande clarté pour l’ensemble des parties prenantes. Il est recommandé aux professionnels de prendre garde au choix des mots. Ceux-ci valoriseront la dynamique et ne seront pas blessants, notamment dans l’analyse de la situation ou dans la formalisation des objectifs.

Dans la forme, les professionnels éviteront un style trop administratif, ou un vocabulaire trop technique, ou encore de transformer les objectifs en injonction.

Le projet écrit est un support pour les parties prenantes, et à ce titre, il a vocation à engager et non pas à obliger. Nous retrouvons, plus concrètement, une partie « projet de vie » dans les outils informatiques dont sont, de plus en plus, équipés les EHPAD. Les professionnels remettent à la personne un exemplaire actualisé du projet personnalisé, en attirant son attention sur la discrétion nécessaire qui doit entourer le document, notamment quand la personne vit en collectivité. Si la personne se sent plus rassurée en confiant son exemplaire à l’établissement/service, les professionnels veilleront à réunir les conditions pour lui en faciliter l’accès.

 La mise en œuvre du projet personnalisé

Selon le guide de recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM sur « les attentes de la personne et le projet personnalisé », il est normal que cette phase révèle des incohérences dans le projet personnalisé ou que des actions prévues ne se mettent pas en place, ou encore que des coopérations se révèlent plus délicates que prévu.

« Entre ce que l’on a échafaudé ensemble et la réalité, les différences peuvent s’avérer importantes et la mise en œuvre demander des ajustements assez rapides ».

Le cadre de santé doit ainsi encourager un rôle actif des personnes dans la mise en œuvre, mais doit également veiller à ce que les professionnels ne tombent pas dans un activisme contraire aux intérêts de la personne et à son autonomie. Les professionnels veilleront donc à ce que l’intervention d’équipes pluridisciplinaires respecte ce principe.

De plus, parfois, le positionnement actif des personnes, la prise en main de leur projet sont susceptibles de se ralentir au fil de la mise en œuvre. En effet, certaines personnes donnent l’impression de déléguer de plus en plus aux professionnels voire de régresser.

« Il est recommandé aux professionnels de repérer puis d’interroger ce repli, qui peut être dû à de multiples facteurs : psychologiques, médicaux, mais aussi institutionnels (position d’emprise des professionnels, accompagnement trop intensif laissant peu de place à l’initiative…)». Il convient de ne pas confondre les pauses nécessaires au rythme des résidents et ce qui ressort d’un problème à résoudre.

La désignation d’un coordinateur du projet de vie personnalisé (qu’il soit le cadre de santé ou un soignant référent) est organisée de manière diverse. Cependant « la désignation d’un coordinateur de projet n’exonère pas l’ensemble des professionnels de maintenir un lien attentif et respectueux avec le résident ».

Le suivi du projet de vie doit également être organisé. « La personne (et son représentant légal) participe aux temps de suivi du projet personnalisé. Ce temps est à distinguer des réunions des professionnels entre eux. La réflexion de la personne et de son représentant légal est facilitée par tous les moyens adaptés et la personne est éventuellement soutenue par des tiers lors de ces bilans».

 La co-évaluation du projet de vie personnalisé

Le projet personnalisé est co-évalué par la personne elle-même et son représentant légal, les professionnels et les partenaires concernés. « Les résultats permettront d’élaborer de nouveaux objectifs, de modifier les actions proposées, d’ajuster les types d’accompagnement et de réinvestir le projet personnalisé afin de l’actualiser ».

Il convient d’être attentif à la périodicité de l’évaluation. Le rythme est fonction de la nature de ses objectifs et des modalités de sa mise en œuvre. « Chaque projet personnalisé a son propre rythme et sa périodicité propre d’évaluation ».

Selon le guide de l’ANESM, le projet personnalisé sera évalué au moins une fois par an.

Les résultats des évaluations pourront être rapprochés de manière à ce que les informations récurrentes enrichissent la réflexion des professionnels sur les améliorations à apporter à leurs pratiques, leurs prestations, leur organisation… Dans le cadre de cette analyse, il est recommandé de réaliser un bilan des attentes non satisfaites. Les équipes pourront ainsi déterminer les actions à promouvoir pour construire les réponses aux attentes non satisfaites récurrentes. Les responsables et les équipes feront la part entre les attentes à faire remonter au niveau des décideurs locaux (autorités locales concernées, de contrôle…) et celles à prendre en compte lors de la réactualisation du projet d’établissement/service.

À l’occasion des enquêtes de satisfaction menées auprès des personnes et de leur entourage:

 des pistes pourront être repérées et utilisées pour améliorer globalement la dynamique ou l’organisation des projets personnalisés ;  des questions pourront être posées sur l’intérêt des supports utilisés pour faciliter la réflexion des personnes et de leurs représentants légaux.

 Une réflexion autour des informations

Il est recommandé de mener une réflexion sur les questions liées au recueil, à la circulation et à la conservation des informations contenues dans le projet personnalisé. Les équipes pourront valablement se donner un cadre conforme au droit et à l’éthique en répondant aux questions suivantes :

 De quelles informations avons-nous besoin pour les projets personnalisés ?

 Comment se procure-t-on l’information avec le maximum de participation des personnes ?

 Quels sont les droits des personnes et de leurs proches ?

 Avons-nous les moyens de distinguer l’information objective et les analyses plus subjectives ?

 Quelles sont les règles du partage d’informations au sein de la structure et avec les partenaires, susceptibles « d’impacter » les projets personnalisés ? Sont-elles conformes aux droits des usagers ? Posent-elles des questions éthiques ?

 Quelles sont les règles pour préserver la discrétion autour des informations liées aux projets personnalisés ?

En effet, il nous parait fondamental de nous poser ces questions en collaboration avec l’équipe soignante car le projet de vie personnalisé du résident contient des informations quelques fois intimes et personnelles. Le cadre de santé devra ainsi définir avec le médecin coordinateur et la direction le cadre qui est fixé autour de le gestion des informations, dans une finalité bienveillante pour le résident.

 La réunion de projet de vie personnalisé

La réunion de projet personnalisé est un espace d’échanges et de débats interprofessionnels centré sur l’intérêt du client (ou résident), sa promotion personnelle et sociale. Son objectif est de produire un véritable plan d’action concret et réaliste faisant référence pour les mois à venir auprès des différents intervenants au service client.

Son contenu doit être porté à la connaissance de la personne bénéficiaire elle-même, de sa famille ou de ses aidants, voire négocié avec l’établissement d’un projet personnalisé.

L’animation de cette réunion procède en trois phases afin d’aboutir à l’établissement d’un projet personnalisé9 :

 La première porte sur l’état des besoins du bénéficiaire (besoins exprimés, manifestes ou appréhendés). Les besoins recensés sont présentés par le coordinateur de projet ou le coach, prestation par prestation ;

 La deuxième porte sur la détermination des réponses à ces besoins (existent-elles actuellement au sein du service, faut-il les améliorer ou faut-il les mettre en place ?) ;

 La troisième vise à entériner ces réponses dans le projet personnalisé et à définir leurs échanges.

Ainsi, la réunion sur le projet de vie personnalisé est constituée d’un groupe de personnes, qu’ils soient soignants, hôteliers, animateurs, personnel de restauration, agents administratifs. L’animation de cette réunion est souvent confiée au cadre de santé ou au médecin

coordonateur. La réunion du projet de vie personnalisé du résident, par l’interdisciplinarité qu’elle occasionne va pouvoir être un signe de reconnaissance du travail réalisé de chacun.

1 ANESM, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Les attentes de la personne et le projet personnalisé, Décembre 2008, www.anesm.sante.gouv.fr, p.10

2 http://www.qualiteonline.com/rubriques/rub_15/question-178.html

3 D. Le Masson, « le projet de vie de la personne âgée en institut gériatrique » Soins Gérontologiques n°40 – mars/avril 2003 165 B_AFM_Projet_de_vie2.pdf


4 JORF, 12 février 2005, n°36, p.02353

5 ANESM, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Les attentes de la personne et le projet personnalisé, Décembre 2008, www.anesm.sante.gouv.fr, p.9

6 Ibid, p.10

7 Ibid., p.11

8 Ibid., p.100

9 LOUBAT J.R., Promouvoir la relation de service en action sociale ou médico-sociale, Dunod, p.254


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