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Fiche outil

MODULE THEMATIQUE :

Complémentarités, coordination et coopération

Eléments complémentaires au support d’animation

Table des matières




MODULE THEMATIQUE : 1

Fiche outil 1

Complémentarités, coordination et coopération 1

Eléments complémentaires au support d’animation 1

Table des matières 1

Les missions des SAAD-SSIAD-SPASAD en matière de coordination 1

La contribution des SAAD à la coordination 1

La mission de coordination des SSIAD 1

Une mission assurée par l’infirmier coordonnateur : 1

La coordination du SSIAD avec les acteurs du champ sanitaire : 2

La coordination du SSIAD-HAD 2

La mission centrale des SPASAD en matière de coordination, de par son « organisation intégrée »  4

Les CLIC et MAIA, dispositifs de « coordination territoriale d’appui » 5

Précisions sur le dispositif MAIA : concertation – intégration – gestion de cas 6

Construire une stratégie de coopération (Guide ANAP) 10

Les étapes clés de la coopération 10

Les préalables : connaître, comprendre, se positionner pour pouvoir se rapprocher… 10

Décider, afficher et partager sa volonté d’engagement dans une logique de coopération 12

La démarche méthodologique proposée par l’ANAP : 13

1.L’élaboration d’un diagnostic partagé 15

2. La définition d’orientations stratégiques partagées 15

3. La déclinaison opérationnelle des orientations (étude détaillée) 16

4. Identifier la forme juridique adaptée 16

5. Communiquer sur le projet 16

6. Accompagner la mise en œuvre 16

Pour aller plus loin : 17

Affiner son projet de coopération en intégrant des indicateurs 17

Mesurer ces indicateurs avant la mise en place de la coopération, après son lancement et régulièrement. 17

Zoom sur les GCSMS… « Un outil de coopération souple et adapté… sous certaines conditions » 19





Les missions des SAAD-SSIAD-SPASAD en matière de coordination




La contribution des SAAD à la coordination


  • Coordination interne, à garantir par le responsable du service : « La personne morale gestionnaire du service est responsable du projet de service (…), notamment de la définition et de la mise en œuvre des modalités d'organisation et de coordination des interventions. »

  • Complémentarité SSIAD-SAAD : soins d’hygiène par le SSIAD / aide à la toilette comme acte de la vie quotidienne par le SAAD

  • Dans le cadre du dispositif SPASAD :

Le rôle du responsable de secteur :

    • participation à l’évaluation globale des attentes et des besoins de la personne accompagnée

    • participation à l’élaboration du projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins faites par l’infirmier coordonnateur1.




La mission de coordination des SSIAD2

Une mission assurée par l’infirmier coordonnateur :


      • coordonner les interventions relevant du SSIAD auprès de la personne prise en charge : accueil, évaluation des besoins de soins, projet individuel de soins, actualisation des plans de soins

      • coordonner les professionnels du service : organisation du travail

      • coordonner les interventions du service avec les différents acteurs du secteur :

        • coordination des intervenants à domicile (SAAD, infirmiers libéraux, autres auxiliaires médicaux, centres de soins infirmiers, …) ;

        • participation aux activités conduites par le CLIC

        • participation, le cas échéant, à différentes modalités de coopération : convention, groupement d’employeurs, contrat local de santé (loi HPST) ; GCSMS ; GIE ; …

        • participation à la table de concertation tactique des MAIA ;

        • partenariat avec les établissements de santé ;

        • participation, le cas échéant, à l’éducation thérapeutique des patients, selon un programme mis en œuvre par au moins deux professionnels de professions différentes (ARS), ou à des actions d’éducation à la santé et d’aide à l’autonomisation des soins en direction des usagers et de leurs proches ;

        • contribution, le cas échéant, à des actions de formation ou d’éducation et d’apprentissage à la réalisation des gestes peuvent auprès des professionnels d’autres services à domicile.





La coordination du SSIAD avec les acteurs du champ sanitaire :


      • Avec les acteurs du champ sanitaire :

        • Le médecin à l’origine de la prescription, en charge de la coordination des soins (SSIAD, professionnels libéraux, CSI, HAD)

        • Les professionnels libéraux et les CSI qui interviennent dans le cadre du SSIAD : l’obligation de convention ; des interventions sous la responsabilité de l’infirmier coordonnateur ; des règles précises relatives à la facturation et à la transmission des actes.

      • La continuité des soins lorsque la personne est hospitalisée :

        • Gestion des places par le SSIAD lors d’une hospitalisation : interruption provisoire ou fin de prise en charge par le SSIAD selon la durée d’hospitalisation ;

        • Organisation du retour à domicile après une hospitalisation : à anticiper et à organiser, vie une articulation entre SSIAD et HAD, selon la complexité et l’intensité de la prise en charge.


La coordination du SSIAD-HAD



Cf. Etude UNA-ADMR-FNEHAD (mai 2015), jointe au support de présentation et à ce document.



Les préconisations du Plan national pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement de fin de vie 2015-2018 :

  • Promouvoir les conventions et outils de coopération entre HAD et SSIAD / SPASAD.

  • Améliorer l’articulation entre SSIAD et HAD pour la prise en charge d’un même patient : « Le patient, notamment lorsqu’il est âgé ou souffre de maladie chronique, est souvent désireux de conserver pour ses soins les professionnels qui le connaissent bien et auxquels il est habitué. Pour ces situations, une réflexion est indispensable, tant pour travailler à améliorer les relais entre HAD et SSIAD qu’à favoriser la possibilité de prise en compte de leur demande. Il s’agira également de développer la réponse aux besoins de coopération entre HAD et SSIAD (SPASAD), en particulier en matière de ressources humaines, et d’en tirer les conséquences en matière de réglementation, notamment tarifaire ».

Et d’autres évolutions annoncées pour favoriser la coopération SSIAD-HAD ont été annoncées par le Ministre de la Santé et la DGCS aux fédérations (suite à la présentation de leur étude).





La mission centrale des SPASAD en matière de coordination, de par son « organisation intégrée » 




  • En interne :

      • L’évaluation des besoins globaux des personnes accompagnées, s’appuyant sur les expertises complémentaires de l’équipe pluridisciplinaire du service ;

      • L’élaboration d’un projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins, avec l’objectif d’une meilleure organisation des interventions pour la personne accompagnée, et avec sa participation ;

      • L’articulation de la prise en charge de la personne accompagnée sur la base du projet individualisé ;

  • En externe :

      • La coordination des interventions auprès de la personne accompagnée et de son entourage notamment dans un objectif de repérage des situations à risque de perte d’autonomie, d’alerte et d’intervention le cas échéant ;

      • La coordination des interventions du service avec les équipes des établissements de santé, des centres de santé, des établissements sociaux et médico-sociaux et avec les professionnels de santé libéraux concernés3.






Les CLIC et MAIA, dispositifs de « coordination territoriale d’appui »


« La coordination territoriale d'appui rassemble tous acteurs (des professionnels de santé jusqu'aux personnels médico-sociaux ou sociaux) dont la coordination permet une prise en charge complète du patient, sans rupture des soins qui lui sont dispensés. La coordination vient en complément de l'exercice clinique et en appui à celui-ci pour une amélioration de l'état de santé global (…). En fonction des besoins de santé, la coordination peut être ponctuelle à l'occasion d'un accident de santé ou installée dans la durée ».

Cf. Rapport IGAS, « Evaluation de la coordination territoriale d’appui aux soins », décembre 2014

Dispositif

Les Centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC)

Les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA)

… devenues « méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie »

Objet

Missions

Guichet à destination des retraités, des PA et de leur entourage ou des professionnels de la gérontologie et du maintien à domicile

  • informer, orienter, faciliter les démarches, fédérer les acteurs locaux

  • évaluer les besoins, élaborer un plan d’accompagnement, ou un plan d'intervention

  • élaborer un plan d’aide,

  • assurer le suivi du plan d’aide, en lien avec les intervenants extérieurs, coordonner




Intégration des services d’aide et de soins, dispositif associant tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des PA en perte d’autonomie et de leurs aidants (dont les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer)

  • coconstruction des moyens d’action, outils collaboratifs,

  • partage d’actions, pouvant intégrer l’accueil, l’information, l’orientation, la mise en place de soins, d’aides ou de prestations

http://www.cnsa.fr/sites/default/files/schema_methode_maia.jpg

Acteurs

CCAS ou Associations locales

Financement

Conseil départemental

Etat (FMAD4), CRAM, MSA, Communes, …

Assurance maladie (ARS)





Précisions sur le dispositif MAIA : concertation – intégration – gestion de cas


  • la concertation :

    • concertation stratégique entre les décideurs et financeurs du territoire (par exemple, sur un département intégrant plusieurs MAIA, pour ajuster, réguler, planifier)

    • concertation tactique : propre à chaque MAIA, entre acteurs des établissements et services sociaux, médico-sociaux et sanitaires, pour harmoniser les pratiques et améliorer la lisibilité du système d’aides et de soins




  • l'intégration : organisation des partenaires pour harmoniser l’accueil, l’écoute et l’orientation, afin de simplifier le parcours de la PA et de son entourage.

    • Outils partagés : annuaire partagé, référentiel des missions, guide d’entretien (analyse multidimensionnelle), fiche d’orientation

    • Protocole partagé pour une orientation rapide et adaptée

    • Formation des professionnels des structures partenaires5

Exemple du Guichet intégré mis en place par la MAIA du Centre-Est de l’Essonne (2015)





Exemple de Guide d’entretien (MAIA Centre-Est Essonne, 2015)


  • la gestion de cas :

    • orientation par un des partenaires de la MAIA, au regard de la complexité de la situation de la PA

    • décision d’accompagnement après concertation des partenaires (commission)

    • évaluation multidimensionnelle et suivi de la personne par un « gestionnaire de cas », pour un accompagnement intensif, à travers la coordination des interventions

    • réévaluation régulière des besoins et actualisation du projet individualisé d’aide et de soins par le « gestionnaire de cas »

Exemples de critères d’orientation en gestion de cas : extrait de la fiche d’orientation de la MAIA Centre-Est Essonne (2015)



Construire une stratégie de coopération (Guide ANAP)

Les étapes clés de la coopération


  • Les préalables : comprendre, connaître, se positionner

  • Décider : la volonté de s’engager dans une logique de coopération

  • La démarche méthodologique proposée par l’ANAP :

    • Etablir un diagnostic partagé

    • Déterminer des orientations stratégiques communes

    • Préciser les orientations opérationnelles et identifier la forme juridique adaptée

    • Mettre en œuvre la coopération

    • Communiquer sur le projet


Les préalables : connaître, comprendre, se positionner pour pouvoir se rapprocher…




    • Connaitre son territoire : maîtrise du diagnostic territorial, analysant les besoins des publics accompagnés et les perspectives d’évolution de l’offre médico-sociale

      • Schéma régional et départemental (ARS, CD,…)

      • Diagnostic territorial UNApedia

Cf. Programme de modernisation – Restitution du diagnostic territorial (2015)

      • Autres éléments de diagnostic, études spécifiques : CLIC, MAIA, Réseau gérontologique, Contrats locaux de santé, …

Points de vigilance : les données sources sont en principe comparées aux besoins d’accompagnement sur le territoire régional et national ; elles prennent également en compte les évolutions démographiques récentes et à venir.



    • Clarifier son positionnement et définir sa stratégie d’évolution

      • Spécificités de son offre : public(s) accompagné(s), niveau d’activité, territoire(s) d’intervention (cf. rapports d’activité, UNApedia, …)

      • Dynamique interne : lisibilité de l’organisation et du fonctionnement (projet de service, procédures, …), dynamique qualité, démarche de professionnalisation et de modernisation e, gouvernance (implication des administrateurs, articulation politique/technique/terrain), …

      • Analyse stratégique :

        • Points forts et faiblesses de ses activités, de son organisation et des perspectives d'évolution (diversité et qualité de l'offre, situation financière,…) ;

        • Opportunités et menaces : mise en perspective de ses spécificités au regard du diagnostic territorial

      • Définition de ses orientations en matière de coopération, au regard de l’analyse stratégique.



Cf. CHANTIER « AIDE ET SOINS » - PHASE 1 - MODULES 1 et 2 : Analyse stratégique (AFOM), Projet stratégique et Plan d’actions

    • Renforcer sa dynamique partenariale :

      • Recensement des partenaires :

        • Quels acteurs ?

Acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires situés sur l’aire de rayonnement de sa structure et intervenant auprès de publics similaires

        • Pour quelles prestations ?

Prestations en doublons, prestations complémentaires.

→Liste des partenaires et des activités

      • Connaissance des instances de concertation et de coordination, en lien avec son territoire et ses modes d’intervention. Par exemples : groupes de travail / schéma départemental, autres instances de travail mise en place par le CD, l’ARS, la CARSAT…, collectif de gestionnaires ou de directeurs, …

      • Investir les instances pertinentes :

        • Enjeu de représentation et de positionnement de sa structure

        • Enjeu de développement d’actions collectives

→ Liste des instances, précisant celles où la structure est représentée, celles à investir et à désinvestir le cas échéant.

Décider, afficher et partager sa volonté d’engagement dans une logique de coopération


    • Une volonté soutenue par la dynamique d’évolution engagée en interne

      • Les préalables au renforcement de la coopération (connaissance du territoire, clarification du positionnement, renforcement du partenariat) sont-ils engagés au sein de ma structure ?

      • Vers quelle(s) stratégie(s) de coopération souhaitent-on se diriger ?

        • Logique de parcours

        • Efficience – Mutualisation de moyens

        • Isolement – Taille critique

      • Cet axe d’évolution est connu et partagé des décideurs, de la direction et de l’encadrement ?

      • Les partenaires susceptibles de s’intégrer dans cette stratégie sont clairement identifiés ?

      • Des contacts sont pris avec ces partenaires ?

      • Ces partenaires sont également engagés dans une dynamique d’évolution interne, préalable et indispensable ?

      • La volonté de s’inscrire dans cette stratégie de coopération est validée et soutenue par les différents organismes gestionnaires ?

    • Une décision qui engage, sur la base d’une démarche structurée, partagée et formalisée

      • Une stratégie de coopération qui repose sur une logique gagnant-gagnant et sur un territoire pertinent et délimité

« Chacun doit tirer des avantages de cette mutualisation, mais chacun doit aussi consentir à partager et à faire des concessions.

Pour ce faire, la réciprocité est nécessaire (capacité à comprendre les besoins de ses partenaires, même s’ils sont différents des siens) » (ANAP).

      • Des engagements respectifs affichés

      • L’association des autorités de contrôle et de financement (CD, ARS) à intégrer, après la phase de diagnostic, lors de la mise en œuvre du projet de coopération

      • Un temps conséquent à mobiliser pour atteindre une certaine maturité et décliner de manière opérationnelle et décliner le projet de manière opérationnelle (durée au moins supérieur à 1 an selon l’ANAP)

      • La nécessité de structurer et formaliser la démarche

      • Identifier les personnes ressources (dimension politique et stratégique)

      • Constituer un groupe projet

      • Baliser les grands jalons de la démarche (quelle méthodologie : étapes incontournables, acteurs à mobiliser)

      • Formaliser d’une note d’information avec calendrier prévisionnel



La démarche méthodologique proposée par l’ANAP :


  • Etablir un diagnostic partagé

  • Déterminer des orientations stratégiques communes

  • Préciser les orientations opérationnelles et identifier la forme juridique adaptée

  • Mettre en œuvre la coopération

  • Communiquer sur le projet



Cf. Guide méthodologique

et Outil d’auto-évaluation d’un projet de coopération médico-sociale (Excel)
  1. L’élaboration d’un diagnostic partagé


      • Diagnostic territorial :

      • Analyse des ressources territoriales 

      • Analyse des attentes des professionnels

      • Définition de la stratégie territoriale

      • Acteurs à mobiliser

      • « Livrables »


2. La définition d’orientations stratégiques partagées


      • Définition des objectifs de la coopération, au regard des opportunités identifiées

      • Délimitation du périmètre de la coopération

      • Etablissement du projet de coopération commun

      • Acteurs à mobiliser

      • « Livrables » 

Du diagnostic à la définition du projet de coopération… Comment s’y prendre ?

      • Elargir la réflexion à d’autres acteurs ressources que le groupe projet, en veillant en particulier à la mobilisation de l’encadrement intermédiaire (expertise des besoins, prise en compte des préoccupations, interface avec les équipes, …)

      • Formaliser un diagnostic partagé, comme synthèse des éléments recueillis

      • Définir, à l’issue de cette synthèse, les différents scenarios de coopération envisageables (étude d’opportunités), avec argumentaire (bénéfices/risques) et calendrier prévisionnel (par le groupe projet)

      • Présenter cette étude d’opportunités aux instances dirigeantes pour validation

      • Présenter le pré-projet de coopération validé aux autorités de contrôle et de financement (CD, ARS, …)

      • S’appuyer sur les outils disponibles (ANAP, Fédérations, …)

Par exemple, l’outil COOPERACT, élaboré par plusieurs fédérations avec le soutien de la CNSA (2011). Disponible sur l’extranet de la CNSA ou auprès des ARS : autodiagnostic à destination des associations amorçant une réflexion sur le thème de la coopération, grille de synthèse, plan d’action de coopération (aide à la décision)

      • Envisager un appui externe, en fonction des besoins et moyens disponibles

Expertise sur des thématiques spécifiques (juridique, comptabilité et finances, …) et /ou en matière de gestion de projet, …

3. La déclinaison opérationnelle des orientations (étude détaillée)


      • Préparation des impacts financiers de la coopération

      • Analyse des impacts organisationnels de la coopération

      • Analyse des impacts humains de la coopération

      • Elaboration du cahier des charges fonctionnel de la coopération

      • Moyens pour faire avancer la coopération

      • Outils juridiques à mettre en œuvre ou à faire évoluer

      • Acteurs concernés à mobiliser

      • « Livrables »

4. Identifier la forme juridique adaptée


      • Identification de la forme juridique

      • Documents supports de la forme juridique

      • Acteurs concernés à mobiliser

      • « Livrables »

5. Communiquer sur le projet


      • Informer les acteurs internes

      • Valoriser les actions conduites

      • Acteurs concernés à mobiliser

      • Livrables

6. Accompagner la mise en œuvre


      • Pilotage de la mise en œuvre

      • Modalités de suivi

TOUTES LES ETAPES DE LA DEMARCHE ANAP SONT PRECISEES

DANS UN OUTIL D’AUTO-DIAGNOSTIC (Excel), joint à ce document d’appui.

Pour aller plus loin :

Affiner son projet de coopération en intégrant des indicateurs


  • Indicateurs d’usage (ou d’activité) : évaluer le niveau de mobilisation des acteurs au sein de la coopération et l’adhésion de ces utilisateurs (mesurer l’atteinte des objectifs initaux). Exemple : nombre de personnes en file active, nombre de partenaires externes, nombres de professionnels mis à disposition, nombre de réponses aux appels à projet,…

  • Indicateurs de projet (suivre l’avancement de la coopération) : délais de mis en place, coûts et charges induits par la mise en place de la coopération (charges de personnels, charges de fonctionnement, frais immobilier, frais fiscaux, retour sur investissement prévisionnel sur 3-5 ans), périmètre de la coopération, …

  • Suivis spécifiques : signature/approbation/publication de l’acte juridique (convention, convention constitutive, statuts, …), réunions des instances de pilotage / projet de coopération, signature du CPOM, …

  • Indicateurs de résultats (bénéfices de la coopération, conformité aux prévisions). Ex / Coopérations – parcours : nombre de transferts d’usagers entre structures impliquées dans la coopération, taux de recours aux services d’urgence pour les personnes en file active, taux de recours à l’hospitalisation, …


Mesurer ces indicateurs avant la mise en place de la coopération, après son lancement et régulièrement.





Zoom sur les GCSMS… « Un outil de coopération souple et adapté… sous certaines conditions »


        • Une forme de coopération particulièrement adaptée pour les « coopérations-parcours » ou des « coopérations-isolement », impliquant des partenaires issus de champs d’intervention cloisonnés : donner un cadre à une collaboration ciblée, permettant innovation, coordination, mise en commun de difficultés… tout en permettant à chaque acteur de poursuivre sa propre stratégie

        • Une validation du GCSMS par le préfet (et généralement par l’ARS), pouvant potentiellement générer par la suite un financement ou une négociation financière (CPOM commun, siège inter-associatif, …)

        • La souplesse dans la définition des modalités de gouvernance, du processus décisionnel

        • Premier jalon possible dans logique de consolidation d’un projet commun, en vue d’une fusion, …

Mais…

        • Une gouvernance qui peut être incertaine : question du pouvoir hiérarchique sur les salariés des structures, déclinaison du CPOM du groupement par structure membre restant titulaire de son autorisation, question de la délégation de pouvoirs Groupement/structures, question de la gestion des divergences dans les orientations Groupement/structures …

        • Incertitudes plus fortes en comparaison d’autres outils existants (ex : nécessité de réunir une assemblée générale se prononçant à l’unanimité pour un nouveau membre, définition limitative des membres potentiels, absence d’obligation de constituer un capital social / potentiels coûts de fonctionnement), et devant faire l’objet de précisions (droit social, approbation, …)

        • La nécessité de bien définir le projet commun (« objet » de la convention constitutive)… C’est l’écueil, selon l’ANAP, de nombreux GCSMS à la dynamique limitée, et ne visant qu’à répondre à de futurs appels à projets...6

1 Cf. CASF D312-6 ; Cf. Fiche pratique UNA santé action sociale (2009) : « Quelles limites entre aide et de soin ? » ; Cf. cahier des charges relatif à l’expérimentation SPASAD du 30 décembre 2015

2 Cf. CASF, art. D.312-1 à 5. DGCS-ANESM, Recueil des normes et des recommandations applicables aux SSIAD (Mai 2015)

3 Cf. Cahier des charges relatif à l’expérimentation SPASAD du 30 décembre 2015

4 Fond de Modernisation de l’Aide à Domicile

5 cf. Cahier des charges CNSA – Plan Alzheimer 2008-2012

6 Cf. Guide méthodologique des coopérations territoriales de l’ANAP – volume 2, qui présente précisément toutes les caractéristiques des différents groupements.

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