[rapport annuel d’activite]








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date de publication15.07.2017
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« Etablissement »
Conférence Médicale d’Etablissement






[RAPPORT ANNUEL D’ACTIVITE]

Validation :

Dr ……..

Président de la CME

Le / /

Validation :

Dr ……..

Secrétaire Général ou Trésorier de la CME

Le / /




La loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoires » (HPST) redéfinit les missions de la Conférence Médicale d’Etablissement (CME), étend son champ d’intervention et lui confère de nouvelles responsabilités.



Cette maquette de rapport annuel, conforme aux exigences du décret relatif aux CME privées issu de la loi HPST, est un outil qui permet à la CME de balayer l’ensemble de ses missions.

Dans sa partie gestion des risques associés aux soins, Il s’appuie sur une lecture moderne ce cette composante, plus globalisée et plus transversale au sein de l’établissement.

Le premier volet décrit l’organisation de la CME et de son implication dans le pilotage de la gestion des risques. Le second volet, en plus des avis consultatif à exprimer, rend compte du travail opérationnel autour des indicateurs, et des actions à postériori et à priori développées au cours de l’année dans le cadre des missions autour de la sécurité du patient.

Cette maquette prend en compte les grands axes de la sécurité du patient (lutte contre les infections nosocomiales, management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, prise en charge dans les secteurs techniques (bloc opératoire, réanimation…), modes de prise en charge particulière comme la chirurgie ambulatoire, les soins palliatifs …

La maquette se veut avoir une vision dynamique, d’une part dans une déclinaison pluriannuelle des indicateurs, et d’autre part dans la description du programme d’actions prévisionnel pour l’année suivante.

Enfin ce document est un guide qui peut être utilisé comme tel, ou modifié par la CME selon sa vision à condition d’y retrouver les grands principes de la Gestion des risques.

Il est conçu comme un outil supplémentaire à ceux développés par la HAS concernant les méthodes, et la DGOS concernant la réglementation.

©HAS - FSGDR 2011 - SDIP /V.Combe - maquette


SOMMAIRE
INTRODUCTION : Page 2

  1. Fonctionnement de la Conférence Médicale d’Etablissement

  1. Composition de la CME Page 5

  2. Organisation démarche qualité et gestion des risques Page 6

  3. Bilan fonctionnement de la CME : année 2011 Page 8



  1. Les missions

  1. Avis Consultatifs Page10

  2. Démarche qualité et gestion des risques : Page11

  1. Certification Page 11

  2. CRUQ Page 12

  3. Indicateurs nationaux Page 13

  4. Indicateurs spécifiques de l’établissement Page 14

  5. Evaluation des pratiques professionnelles Page 15

  6. Revue Mortalité-Morbidité Page 16

    1. Mode de prise en charge, Check-list HAS Page 17

  1. Programme d’actions Page18

  2. Bibliographie Page19

  3. Annexes



[FONCTIONNEMENT DE LA CME]



FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E

COMPOSITION DE LA C.M.E




COMPOSITION DU BUREAU DE LA CME

Président :

Vice-Président :

Trésorier

Secrétaire Général

………




COMPOSITION DE LA CME

  • Nombre de médecins rattachés à la CME : _______ Médecins

  • Activités de l’établissement :  Chirurgie  Médecine  Psychiatrie  S.S.R

  • Spécialités de l’établissement :

  • Urgences  Urologie  Esthétique

  • Viscéral  ORL  Orthopédie

  • Pneumologie  Cardiologie  Néphrologie /Dialyse

  • Gastroentérologie  Stomato  Endocrinologie

  • Soins Palliatifs  Anesthésie  Ophtalmologie

  • Rééducation Cardio-pulmonaire



FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E

ORGANISATION DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES




ORGANIGRAMME QUALITE ET GESTION DES RISQUES (exemple)






MISSIONS de l’INSTANCE MEDICALE DES GESTION DES RISQUES (exemple)

  • Chargée du pilotage de l’engagement médical dans la gestion des risques

  • Aide à la déclaration et à l’analyse des EPR, des EI et des EIG

  • Aide au développement des RMM, et RCP

  • Coordonne l’ensemble des démarches EPP, et propose des thèmes issus de l’analyse des EPR, EI et EIG

  • Travaille sur les indicateurs nationaux, et ses propres indicateurs

  • Travaille avec l’ensemble des groupes et comités

  • Communique à la CME ses conclusions





FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E




RESPONSABLES DESIGNES EN CONCERTATION AVEC LE REPRESENTNANT LEGAL DE L’ETABLISSEMENT

  • Coordinateur des risques associés aux soins :



  • Responsable système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse :






COMPOSITION DE L’INSTANCE MEDICALE DE GESTION DES RISQUES

  • REFERENTS MEDICAUX



  • AUTRES MEMBRES





BILAN ANNEE 2011

FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E






  • Nombre d’AG de la CME : _______ réunions

  • Taux de participation : _______ %

  • Nombre de réunion de bureau : _______ réunions

    • Nombre de réunions de pilotage de la GDR : _______ réunions

  • Taux de participation au pilotage de la GDR : _______ %

  • Taux de participation à au moins une action de GDR : _______ %





MISSIONS DE LA C.M.E



[ MISSIONS DE LA CME ]






AVIS CONSULTATIFS

MISSIONS DE LA C.M.E




PROJET MEDICAL D’ETABLISSEMENT

  • Période du projet d’établissement et du volet médical (année) : 20__ à 20__

  • Date de révision du projet d’établissement et du volet médical : / /

    • Version n° _____


REGLEMENT INTERIEUR

  • Révision du règlement intérieur de l’établissement :  oui  non

    • Si oui date : / /


PREVISIONS ANNUELLES D’ACTIVITE

  • Présentation du bilan et des prévisions annuelles d’activités :  oui  non

    • Si oui date réunion CME : --/--/----


PROGRAMMATION DE TRAVAUX

  • Programmation de travaux au sein de l’établissement :  oui  non

    • Si oui date réunion CME avec présentation du projet et suivi de la mise en place :

--/--/----


MISSIONS DE SERVICE PUBLIC

  • PDS



  • Accueil des internes




  • Autres






DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES

CERTIFICATION HAS

MISSIONS DE LA C.M.E



  • Date de la dernière visite de certification : mois / 20__

    • Version de la procédure de certification

          • V2010

          • V2007



  • Date de publication du rapport de certification : mois / 20__

    • Niveau de Certification :

          • Certification Simple

          • Certification avec recommandation

          • Certification avec réserves

          • Sursis à la certification



  • Tableau suivi des décisions

Recommandations

ou réserves

Axe d’amélioration

Pilote

Echéancier

Indicateurs de suivi


















































C.R.U.Q

MISSIONS DE LA C.M.E





  • Nombre de réunion :



  • Suivi du nombre de plaintes et réclamation :

Tableau ou schéma

  • Suivi des demandes de dossier médical

Tableau ou schéma



Indicateurs nationaux

MISSIONS DE LA C.M.E




  • LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES



    ICALIN

    ICSHA

    SURVISO

    ICATB

    SCORE AGREGE

    SARM

    Année en cours



















    Année N-1



















    Année N-2



















  • IPAQSS




La tenue du dossier patient

Le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation

Le dépistage des troubles nutritionnels

La traçabilité de l’évaluation de la douleur.


La tenue du dossier anesthésique

Année en cours
















Année N-1
















Année N-2























  • SPECIALITES



RCP

cancerologie

Infarctus

Myocarde

Hemorragie post partum

Hémodialyse

AVC

Année en cours
















Année N-1
















Année N-2




















Indicateurs spécifiques à l’établissement






  • Suivi des Evènements indésirables

    • Nombre d’évènements indésirables

      Année

      Déclarés

      Analysés

      N







      N-1







      N-2







      N-3







    • Répartition par thème :

      Année

      Gestion du

      médicament

      Lutte contre IN

      N







      N-1







      N-2







      N-3







  • Autres indicateurs :




Nombre de Médecins accrédités













Année en cours
















Année N-1
















Année N-2























Nb médecins

Accrédités
















Année en cours



















Année N-1



















Année N-2





















MISSIONS DE LA C.M.E






  • Nombre d’EPP médicale : EPP

    • Confère tableau de bord des EPP

  • Nombre d’EPP mis en place sur l’année écoulée : EPP

    • Thèmes :

Intitulé de l’EPP

Spécialités concernés ou

Service concerné

Pilote

Membre du groupe

Etat d’avancement



















































  • Proposition de thème pour l’année N+1 :

Intitulé de l’EPP

Spécialités concernés

Instance référente







































Evaluation des pratiques professionnelles

Revue de morbi-mortalité

MISSIONS DE LA C.M.E






  • Nombre RMM réalisée sur l’établissement:

  • RMM par spécialité :

Spécialité


Evènement indésirable


Plan d’action

















































































































MISSIONS DE LA C.M.E

MODE DE PRISE EN CHARGE




  • Chemin clinique

    Mode de prise en charge

    Intitulé

    Plan d’action














































  • Indicateurs de mode de prise en charge (indicateurs nationaux à venir)


















Année en cours
















Année N-1
















Année N-2


















  • Check-list HAS

Evaluation Check-list HAS ( 3 niveaux )



PROGRAMME D’ACTIONS


  • Lutte contre les infections nosocomiales



  • Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse



  • Check-list HAS



  • Indicateurs



  • Spécialités


BIBLIOGRAPHIE


LOI :

  • Loi n° 2009-879 « Hôpital, Patient, Santé, Territoires » du 21 juillet 2009.

DECRETS :

  • Décret n° 2010-1325 du 5 novembre 2010 relatif à la Conférence Médicale d’Etablissement des établissements de santé privés et à diverses modifications du Code de la Santé Publique.

  • Décret no 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé

  • Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.

ARRETE :

  • Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.

CIRCULAIRE :

  • Circulaire n° …… du .. novembre 2011 relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

GUIDES :

  • Guide HAS « La sécurité des patients. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique, novembre 2011

  • Guide HAS « 8pages » destiné à tous les professionnels de santé en charge de la sécurité des soins dans les établissements de santé, novembre 2011

  • Guide « La loi HPST en cliniques et hôpitaux privés », Fédération de l’Hospitalisation Privé, Direction des Affaires Juridiques, Janvier 2011

  • Evaluation Check-list HAS, novembre 2011




  • ANNEXES
    Rapport de l’Equipe opérationnelle d’Hygiène

  • Rapport du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse

  • Rapport de la CRUQPC

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