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02-10
La semaine dernière, nous avions envisagé la situation générique de ce que j’ai appelé « le cadre et le contrat clinique » en terme de relation entre deux individus, A et B et avec une généralisation que les mathématiciens utilisent beaucoup, c’est que B peut être un ou plusieurs. Ca peut être un individus, une famille au sens large et A peut être seul ou deux.
Il y a des couples de psychologues qui travaillent dans des approches systémiques, par rapport à des familles, donc il y a un élargissement possible , mais la situation classique, habituelle, la plus fréquente, c’est quand même deux individus qui se retrouvent dans une situation qui est celle de la construction, à partir de la sollicitation de l’un d’eux, en général:


  • le sujet

  • le patient

  • le client


Ces statuts peuvent être différents, on parlera beaucoup plus de client quand on se trouve dans un statut libéral de A, on parlera de patient dans une situation institutionnelle (car on sait que dans une institution il faut patienter) et de sujet quand on essaie de déplacer ce cadre clinique et qu’on se place dans la perspective d’une recherche et que ces sujets seront sollicités eux-même et non pas eux sollicitant. Ce rapport du sollicité sollicitant est quand même important, ça nous amène à des situations d’examen clinique sous contrainte –c’est presque un paradoxe- mais ça existe.
Quand vous êtes dans un hôpital et que vous travaillez comme psy ou neuro psy, clinicien, on vous dira souvent « prière de voir un tel patient » ce sera commandité par un médecin, un service. Ce n’est manifestement pas le patient qui va solliciter lui même nécessairement la rencontre avec un psy, mais on l’informera, on lui proposera, ce qui n’est pas toujours évident, on n’a pas toujours nécessairement ce souci.
Un pas en plus, c’est ce qu’on appelle les suivi l’aide et les thérapies sous contrainte et qui marquent alors vraiment une implication de pouvoir dans la relation clinique, à savoir, vous pouvez sortir de prison, mais vous devez suivre une psychothérapie dans un centre ?
Ce sont des situations pas très facile à assumer pour un psy mais dans le mesure ou la situation clinique, telle que nous allons l’aborder est une situation clinique idéale, à savoir quelqu’un vient faire une demande et il y a une relation qui s’établi à partir de cette demande du patient. Par contre quand c’est la psy qui doit être là, par la contrainte d’un tiers, qui peut être une institution, un individus…, c’est toujours particulier en ce sens que le cadre est modifié.
Cela étant, cette présence du tiers, ce n’est pas forcément l’institution pénitentiaire, ce n’est pas forcément l’organisme d’aide à la jeunesse, mais ça peut être tout simplement les parents. Une grande partie de la clinique infantile est tout de même une demande des parents, qui ne contraignent pas forcément les enfants ou ados mais très souvent introduisent, engagent la demande.
Et alors, bien qu’on n’est plus classiquement dans une aide sous contrainte, on se retrouve quand même dans une perspective ou ce n’est pas réellement l’individus qui vient faire la demande.
D’où, après la discussion sur le cadre, la semaine dernière ou nous avions examiné ce cadre à travers les trois axes qui définissent très souvent la question de la psychologie et en particulier de la clinique:


  • une question de réalité

  • une question d’instance symbolique

  • une question d’imaginaire: lieu qui pose l’intériorité psychique, non pas dans un statut essentiellement rationnel et conscient, mais aussi dans un statut où l’inconscient peut venir activer, modifier, perturber les capacités de penser, habituellement rationnelle consciente des individus.


On généralise de plus en plus cette notion d’inconscient, par exemple chez les cognitivistes, c’est de domaine de la pensée implicite, c’est des choses qui se passaient qu’on ne maîtrise pas très bien-il reconnaissent quand même qu’il y a des choses de cet ordre là- q’ils essaient de traquer avec leur méthodologie.
Faisons-nous simplement le postulat, dans la foulée du modèle méta psychologique qu’on a utilisé, de quelque chose qui est de l’ordre d’un inconscient qui travaille l’individus, qui travaille l’intériorité de l’individus et dont , forcément, l’individu n'est pas conscient et dont nous avons nous aucune manifestation directe. J’insiste sur cette phrase. N’allez pas raconter en temps que psy que vous êtes des individus qui voyez l’inconscient.
Quand on parle de la fantasmatique des gens , on ne voit pas le fantasme. Le fantasme ne se manifeste pas. On voit des éléments relevant de cette manifestation mais on ne voit jamais le fantasme tout à coup s’ouvrir. C’est pas magique. La vie fantasmatique, inconsciente, on ne la voir pas, on ne la perçoit pas. Vous ne pouvez pas dire, en sortant d’une situation clinique « j’ai vu le fantasme originaire de cette personne ». Ce sera votre propre fantasme. Ce sera pas vrai.
Par contre, tout ce que nous avons déjà dit l’an passé et que nous répétons cette année-ci, c’est toute l’importance de la représentation, c’est à dire de notre capacité de penser à représenter des choses qui ne sont pas que de l’ordre -du secteur- de la perception et de nous interroger, à partir de cela sur ces représentations. Comment se constituent-elles ? Est-ce que c’est simplement nous qui pensons que c’est comme ça ? et nous tombons assez facilement dans la psy de l’épicier, c’est à dire une forme d’empathie, de sensibilité éventuelle qui au contraire aucune sensibilité , mais au contraire, une espèce de rationalité qui trouve que les choses sont comme ça et elles sont comme ça.
Ceux qui ont un parent ingénieur comprendrons assez vite ce que ça veut dire –un pont tient parce que, il y a une formule qui le fait tenir-. D’où tout l’intérêt de nous préoccuper de « comment nos représentations de ce qui est en train de se tramer dans le conscient et l’inconscient de nos patients va pouvoir être transmis et même va être PARTAGE » (nous y reviendrons), puisque la clinique, c’est la capacité, à partir d’un partage relationnel, à nous construire des représentations que nous pourrons partager avec le sujet pour permettre au sujet, dans cet espace singulier qui est l’espace AB, le cadre AB, la relation psy -patient, la possibilité là, de réutiliser cela comme étayage comme relance de leur réalité interne de leur psychisme et de toutes les fonctions qui y sont associées, en cela compris l’intelligence, la pensée, et aussi la pensée primaire, cette pensée souple d’association qui permettra éventuellement de se dégager de trop de rigueur, de cette exigence de trop de rigueur dans notre vie sociale, dans notre vie de couple, dans notre vie familiale.

C’est donc bien pour cela qu’il faudra nous interroger sur « qu’est ce qui se passe dans cet « entre-deux » clinique, entre A et B ? ». C’est là que nous allons porter notre réflexion, c’est là que nous allons essayer de nous représenter ce qu’est cet espace d’entre-deux (et c’est aussi une réalité) et que nous le ferons avec les trois dimensions. Et vous aurez à tester cela : à partir de quel moment vous vous sentirez bien avec l’autre en terme de réalité spatiale. Vous connaissez ces gens qui viennent vous parler juste dans le nez.
Cet espace, c’est ce que certains psy ont appelé « la bulle spatiale de chacun de nous ». Chacun a une bulle qui a un rayon en deçà duquel l’individus commence à se poser des problèmes et à stresser à avoir des émotion et des attitudes qu’il ne contrôle plus et des comportements de recul, de retrait car implicitement, il s’agit d’une demande de garder vos distances. Cette question de distance pose la question du corps à corps puisque la distance minimale, celle ou il n’y aurait rien, c’est le contact. Or vous savez que l’enjeu du contact du corps à corps par rapport à la sphère sensori-motrice, devient quelque chose d’important et qui va faire que dans le contrat (vous vous rappelez le cadre et le contrat), certains contrats préciseront qu’on ne peut pas se toucher.
Un contrat psychanalytique est un contrat de cet ordre là : vous êtes ici, je vous demande de ma dire le plus librement possible tout ce qui vous vient à l’esprit, mais on ne peut pas agir. On ne peut pas entrer en contact – ça ne veut pas dire qu’on ne peut pas se serrer la main quand on entre ou quand on sort- mais le contact au sens physique, corps à corps du terme n’est pas réalisable.
Par contre, vous savez qu’il existe des formes de thérapies par le corps, qui tentent de mettre le corps en activité, à faire ressentir, à partir du corps des choses qui sont de l’ordre du psychisme. Il y a un fondement à cela et vous le saisissez, sans doute depuis le cours de l’an passé, c’est que manifestement la vie pulsionnelle est une vie qui part du corps, qui prend son origine dans tous les mouvements de la biologie du corps et qui se représente ensuite au niveau mental, c’est à dire qu’il peuvent ou non être mentalisé (une pulsion reste parfois une pulsion pure, non représentée et qui est souvent une pulsion qui risque l’effractions, c’est à dire précisément la trouée dans le comportement, une forme de manifestation non représentée, non symbolisée et donc non gérée par l’intériorité psychique et qui ne répond donc plus à cette espèce de mise en acte du comportement comme nous en avons à tout moments mais à tout moment cette mise en acte de comportement laisse passer des comportements qui ne sont pas dans le scénario de cette mise en acte, c’est ce que Freud avait appelé les actes manqués représenté, qui n’est pas symbolisé et qui vient s’exprimer soit au niveau du comportement soit même au niveau de la physiologie, des rougeurs des pâleurs, des plaques.
On est la dans un domaine qui est proche d’une forme de psychosomatique, cad d’un rapport psyché soma qui n’est pas bien dissocié, qui n’est pas bien symbolisé et qui fait que le corps reprend dans les comportements de l’individu une espèce de force, de pouvoir, d’autorité au dépend du psychisme or on peut se représenter que le psychisme est une manière générale de contrôler, et pas contrôler au sens excessif du terme mais de contrôler par sa capacité à représenter, à symboliser , à donner du sens (voir 1ere candi, la réalité psychique comme productrice de sens) et à son corps et au monde extérieur, et à l’autre et au lien que l’on crée avec ces objets extérieurs et avec ses objets internes. Dès le moment ou ce lien, ou cette relation, ou ce sens, ou cette symbolisation fait défaut, il paraît logique que le corps reprenne pouvoir au dépend du psychisme.
L’élément psychosomatique c’est clairement le corps qui exprime quelque chose que le corps ne sait pas exprimer. Un trouble fonctionnel crée éventuellement une certaine douleur et qui par sa répétition peut réellement créer un problème organique. C’est un problème fonctionnel au départ mais qui peut se traduire à la fin par un problème organique. Ca peut être des troubles gastriques qui vont devenir à un certain moment un ulcère gastrique….
Il y a des effets de contexte, de situation qui peuvent éventuellement permettre de saisir et de comprendre pourquoi tout à coup le corps prend le relais du psychisme défaillant.
Donc cette interrogation sur l’entre deux, sur cette espace qui va être notre terrain de travail au sens clinique, avec ce que l’on va y faire, c’est sans doute une interrogation qu’il faudra mener.


  1. La question de la demande (Neuburger)


Il à écrit ‘l’autre demande’. Dans ce livre il examine qu’est ce que c’est une demande au point de vue psychologique. Ce livre tentait à un moment ou les technique systémiques, familiales apparaissaient dans le clinique, cad cette approche qui est préoccupée par le système et pas seulement par l’individu. Il se demandait qu’elle lecture il faut faire d’une situation clinique, faut il faire une lecture analytique ou systémique, les deux ou quand peut on privilégier l’une sur l’autre. Pour ça il est important d’examiner la demande.
Il fait une différentiation interne à la demande. Beaucoup de cliniciens disent qu’il faut interroger la demande car derrière la demande peut se cacher une autre demande. C’est vrai, quand quelqu’un vient vous dire j’ai mal à ceci c’est peut être pas car il à mal à cela ou il à peut être mal la mais ce n’est peut être pas pour cette raison la qu’il vient.
Une demande c’est aussi venir avec un espèce de paravent qui est une excuse. Le premier entretient est un entretient qui doit laissé une ouverture à la clinique pour permettre de prendre du temps sur l’explicitation de la demande, c’est pas rien de venir dire à un psychologue « je ne vais pas bien ».

C’est pas évident car il faut se mettre face à l’autre dans une position d’infériorité, dans une position de reconnaître narcissiquement le fait qu’on est plus capable de s’autonomiser, de gérer sa situation, cad de faire seul avec soit même et que l’on vient solliciter de l’autre quelque chose pour soi.
L’activité du clinicien c’est de pouvoir s’étonner des évidences. La psychologie sociale quant à elle est de se représenter les différentes typologies de représentations des valeurs qui organisent les manières de penser d’une population avec des groupes différents et on va mettre en évidence des choses qui vont de soi dans certains groupes. Quand on vient dire au psy clinicien des choses qui donnent l’impression d’aller de soi, sa première réaction, c’est quand même de s’interroger sur l’évidence. Quand quelqu’un vient dire « je vais bien, c’est peut-être pas qu’il va bien. Quand quelqu’un dit ça va de soi…La manière dont l’évidence, au point de vue psychologique est toujours mise en évidence, comme un peu une sorte d’écran protecteur pour l’autre, pour ne pas devoir se dévoiler, pour ne pas se faire pénétrer, pour ne pas risquer une mise en jeu qui deviendrait difficile à assumer si on allait plus loin.
Quand vous rencontrez quelqu’un pour la première fois vous ne lui racontez pas tous vos problèmes (c’est plutôt ça va oui, ça va et toi ça va… qui dit « narcissiquement moi je vais bien). Or c’est vrai qu’il y a des gens qui racontent des choses qui scient les autres sur place, qui vous parlent d’une manière qui est presque gênante. Ils vous livrent des zones de leur intimité personnelle ou de couple, ou familles , des notions qui ne se partagent qu’au risque de ce qui va se passer dans « l’entre deux ».
Ca permet au moins de tester qui est l’autre, est ce que je peux avoir confiance en lui. Le statut de A est censé donner un minimum confiance à B pour lui permettre d’expliciter des choses qu’il ne dirait pas à son voisin ou à n’importe qui. Vous savez aussi qu’on a des stratégies de comportement qui font que l’on profite des moments uniques pour raconter des choses (par ex les vacances : on se livre plus facilement car ensuite on part) . En psychothérapie, c’est les cinq dernières minutes de la séance ou les patients se livrent.
Cette question de demander à quelqu’un elle est pas évidente et il ne faut pas, en tant que psy partir avec l’idée que ça va de soi. Il y a un travail important et une mise en jeu de la représentation de l’autre et de l’enjeu de cette situation : « qu’est-ce qui peut se passer dès lors que je vais aller demander de l’aide ? ». Tout simplement, dans un premier temps, c’est reconnaître sa difficulté, sa fragilité, sa faiblesse et éventuellement sa maladie (ex, les alcooliques anonymes qui répètent à chaque séance « je suis un alcoolique qui ne bois plus »).C’est le maintien au regard des autres d’une identité, à la fois d’alcoolique mais qui ne bois pas. Et quand ils craquent, il faut qu’ils viennent le dire. De même, certaines notes de présence, aux examens sont des notes qui veulent éviter l’évaluation, càd la mise en jeu de quelque chose de l’ordre de la construction de ce que l’on a pu ou pas fait.
Donc, la demande est importante. NEBURGET la clarifie à trois niveaux.



  1. Une demande est composée de trois éléments




  • Le symptôme



La position épistémologique va d’ailleurs orienter la manière de traiter les choses à partir de ce symptôme. En médecine le symptôme succède à quelque chose de manière linéaire. Le diagnostic médical est fait à partie d’une énumération des symptômes.. Le correspondant de psychiatrie, le DSM 4 (livre qui reprend toutes le pathologies mentales dans le monde et permet un critère de base commun à tous les psychiatres dans le monde..

Le diagnostic est un peu comme un comptabilisation de tous les symptômes) avec 5 symptômes sur 8, vous êtes sensé avoir la maladie.
C’est assez critiquable mais d’un autre coté, ça permet d'énumérer et d’être attentif à une série de manifestations auxquelles on ne le serait pas forcément. La question du symptôme chez Freud dans la métapsychologie, vous savez que le symptôme n’existe pas en soi, le symptôme c’est la production, la manifestation d’un élément qui ne peut pas être traité par la fonction psychique en terme d’équilibre mental.
Nous fonctionnons tous avec une série de mécanismes de défense qui ont deux fonctions:

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